Surgical debulking of pituitary adenomas improves responsiveness to octreotide LAR in the treatment of acromegaly

Fahlbusch R, Kleinberg D, Biller B, Bonert V, Buchfelder M, Cappabianca P, Carmichael J, Chandler W, Colao A, George A, Klibanski A, Knopp E, Kreutzer J, Kundurti N, Lesser M, Mamelak A, Pivonello R, Post K, Swearingen B, Vance ML, Barkan A
Pituitary. 2017 Dec;20(6):668-675

RIASSUNTO

 Background: Studies comparing primary medical treatment of acromegaly with surgery are often non-randomized, and not stratified by illness severity. We prospectively compared primary medical therapy with pituitary surgery in patients with acromegaly. All patients had macroadenomas, at least one random human growth hormone (GH) level ≥12.5 ng/mL, elevated IGF-I levels and failure to suppress GH to <1 ng/mL during an oral glucose tolerance test (oGTT).
Methods: Forty-one patients from seven centers were randomized to primary treatment with octreotide LAR, 30 mg every 4 weeks × 3 months (ARM A, N = 15), or pituitary surgery (ARM B, N = 26) using a 1:2 randomization design. Patients cured by surgery (defined as nadir GH during oGTT <1 ng/mL and normal IGF-I) received no subsequent treatment. Those not cured surgically were then treated with octreotide LAR (SubArm B1) for 3 months.
Results: Only one of the 15 patients in ARM A (6.7%) had normalization of both GH and IGF-I. In contrast, 13/26 patients had normalization of both GH and IGF-I after surgery alone (50%). Of the remaining 13 patients who did not normalize with surgery alone, treatment with octreotide LAR resulted in a normal nadir GH and normal serum IGF-I in 7 (53.9%). In total, 20/26 in ARM B (76.9%) experienced normalization of defined biochemical acromegaly parameters.
Conclusions: Pituitary surgery alone was more effective than primary medical treatment (p = 0.006), and the combination of surgery followed by medical therapy was even more effective (p < 0.0001). Subjects treated with medical therapy after surgical debulking had a significant improvement in response rate compared to matched subjects treated with primary medical therapy. 

COMMENTO

La terapia di prima linea dell’acromegalia resta ad oggi quella chirurgica, soprattutto quando l’adenoma risulti essere di piccole dimensioni, quando sia presente una sintomatologia neurologica secondaria alla compressione delle strutture vicine (quali il chiasma ottico) o quando l’adenoma non risulti avere un’estensione parasellare. Dati in letteratura sembrano indicare coma il debulking chirurgico, anche nei casi di macroadenoma ad estensione sovra- e parasellare, favorisca un miglior controllo di malattia in corso di trattamento con analogo della somatostatina.
Il presente studio ha come obiettivo quello di valutare il ruolo del debulking chirurgico nel determinare la risposta al trattamento medico con Octreotide LAR in una casistica di pazienti acromegalici naive definiti come “severi” (pazienti con GH random ≥12.5 ng/mL, mancata soppressione del GH <1 ng/ ml dopo OGTT, elevati livelli di IGF-1). Sono stati quindi studiati prospetticamente 41 pazienti acromegalici di prima diagnosi randomizzati nel braccio terapia medica “alone” (15 soggetti) e in quello di debulking chirurgico (26 soggetti) con eventuale terapia medica di seconda linea in caso di mancata guarigione. Il 50% dei pazienti sottoposti a terapia chirurgica è risultato guarito al primo controllo post-operatorio contro il 6.7% di quelli in terapia medica con Octreotide LAR 30 mg ogni 28 giorni. Interessante è poi il dato circa l’efficacia del debulking chirurgico nel determinare la risposta alla terapia medica di seconda linea. Infatti, 7 dei 13 pazienti non guariti dopo intervento chirurgico hanno mostrato la normalizzazione della secrezione di GH ed IGF-1 in corso di terapia medica con analogo della somatostatina.
I risultati dello studio indicano come la terapia chirurgica sia più efficace della terapia medica nel normalizzare la secrezione di GH ed IGF-1 nel paziente acromegalico e come il debulking chirurgico migliori significativamente l’outcome della terapia medica di seconda linea. Tali dati confermano come la terapia chirurgica rappresenti la terapia di prima linea nel trattamento dei pazienti con acromegalia sempre che tale procedura venga eseguita da un neurochirurgo esperto nella patologia ipofisaria.

Andrea Lania
Dipartimento di Scienze Biomediche
Humanitas University
Via Manzoni, 56
20089 Rozzano (Milano)
e-mail [email protected]

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