per una Endocrinologia 2.0
 


Aggiornamento nella gestione dei noduli tiroidei

Dario Tumino, Adriano Naselli

Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Catania, ARNAS Garibaldi Nesima, Catania, Italia

Autore corrispondente:
Dario Tumino
Via Palermo 636, 95122, Catania
Tel. 0957598702 Fax. 095209068
Email. dario.tumino@phd.unict.it

 
Introduzione
I noduli tiroidei, molto frequenti poiché riscontrati fino al 65% della popolazione generale, sono per la maggior parte benigni e clinicamente silenti. L'alta prevalenza è riconducibile al riscontro, spesso occasionale, dovuto al crescente utilizzo dell’ecografia sia per lo studio della ghiandola tiroidea sia per la valutazione delle altre strutture del collo. L’obiettivo principale nella gestione dei noduli tiroidei è di identificare quel piccolo sottogruppo che nasconde un tumore tiroideo clinicamente significativo (5-10%), che causa sintomi da compressione (5%) o che evolve verso una disfunzione tiroidea (5%) [1].

Gestione iniziale dei noduli tiroidei
Informazioni anamnestiche rilevanti sono sesso, età, crescita del nodulo, irradiazione a livello del collo, storia familiare di tireopatia e la presenza di sintomi (quali sensazione di tumefazione in sede cervicale anteriore, disfagia, dispnea, disfonia e dolore). Tuttavia, la gran parte dei noduli tiroidei sono asintomatici e vengono diagnosticati mediante ecografia tiroidea, che permette una stratificazione iniziale del rischio tumorale e l’eventuale necessità di eseguire un agoaspirato tiroideo (FNA). Il referto di un’ecografia tiroidea dovrebbe includere la descrizione del parenchima tiroideo, la localizzazione del nodulo, la grandezza (3 dimensioni), le caratteristiche ecografiche e una valutazione dei linfonodi del collo [2]. Diverse società scientifiche hanno sviluppato dei sistemi di classificazione dei noduli tiroidei in base alle caratteristiche ecografiche definendo dei cut-off dimensionali per eseguire l’FNA (Tabella 1). In tutti i pazienti andrebbe valutata la funzione tiroidea al fine di escludere i noduli iperfunzionanti e, facoltativamente, la calcitonina per identificare un carcinoma midollare in uno stadio più precoce. La diagnostica molecolare può essere utilizzata nei noduli a citologia indeterminata (TIR3), che rappresentano il 5-20% dei noduli sottoposti a FNA, al fine di capire se un nodulo è realmente benigno o maligno. Tra i test commerciali al momento disponibili, Afirma e Rosetta sono ottimi test di esclusione, ThyGeNeXT è un test di inclusione, mentre Thyroseq V3 e ThyGeNeXT-ThyraMIR funzionano sia come test di esclusione che di inclusione [3].

L'osservazione dei noduli tiroidei nel tempo
Più del 90% dei noduli tiroidei non sono clinicamente significativi, poiché sono ecograficamente non sospetti o citologicamente benigni. La classificazione ecografica del rischio di malignità permette di definire in quali noduli eseguire la FNA (Tabella 1), ma anche frequenza e modalità dei controlli periodici (Figura 1). Pur avendo i noduli citologicamente benigni un rischio di falsi negativi molto basso (<3%), è tuttavia consigliabile ripetere la FNA entro 12 mesi in caso di caratteristiche ecografiche di sospetto e dopo 12-24 mesi in caso di rischio ecografico da basso a intermedio, in accordo con le linee guida ATA del 2015. Nei noduli non sottoposti a FNA una rivalutazione ecografica può essere eseguita dopo 6-12 mesi nei noduli sospetti, 12-24 per i noduli a rischio basso-intermedio e almeno 24 mesi per i noduli a rischio molto basso.

Il trattamento dei noduli tiroidei
Una volta esclusa la malignità delle lesioni e la presenza di un’alterata funzione tiroidea e/o di segni e sintomi da compressione, non vi è necessità di trattare i noduli tiroidei. Non è raccomandato l’impiego routinario della terapia soppressiva, poiché non esistono in letteratura chiare evidenze scientifiche circa la sua efficacia. Diverse terapie mini-invasive (ablazione percutanea con etanolo, radiofrequenza, laser, ablazione con micro-onde ed ultrasuoni mirati ad alta intensità) sono state proposte per il trattamento dei noduli benigni con disturbi da compressione o che aumentano di volume, con una buona efficacia e sicurezza [4]. In caso di indicazione chirurgica, la lobectomia permette di avere una diagnosi istologica e l’asportazione del tumore con un ridotto rischio di complicanze rispetto alla tiroidectomia totale. Quest’ultima può essere presa in considerazione in presenza di noduli bilaterali o altre patologie come il Morbo di Graves-Basedow. I pazienti con noduli TIR4 o TIR5 andrebbero sottoposti a chirurgia, tuttavia la sorveglianza attiva ecografica può essere presa in considerazione nei noduli intratiroidei inferiori al centimetro. Nei pazienti con noduli voluminosi (>4 cm), evidenza di estensione extratiroidea, presenza di linfoadenopatia o metastasi a distanza è suggerita la tiroidectomia totale.

Tabella 1. Stratificazione ecografica del rischio dei noduli tiroidei secondo le principali linee guida internazionali
Tabella 1
Tabella 1
Tabella 1
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Figura 1 - Algoritmo per il follow-up dei noduli tiroidei
Figura1
 


Conflitti di interesse Le autrici dichiarano di non avere conflitti di interesse
Consenso informato Lo studio presentato in questo articolo non ha richiesto sperimentazione umana
Studi sugli animali Le autrici di questo articolo non hanno eseguito studi sugli animali

Riferimenti Bibliografici  
  1. Durante C, Grani G, Lamartina L, Filetti S, Mandel SJ, Cooper DS (2018) The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules: A Review. JAMA 319 (9):914-924. doi:10.1001/jama.2018.0898
  2. Rago T, Cantisani V, Ianni F, Chiovato L, Garberoglio R, Durante C, Frasoldati A, Spiezia S, Farina R, Vallone G, Pontecorvi A, Vitti P (2018) Thyroid ultrasonography reporting: consensus of Italian Thyroid Association (AIT), Italian Society of Endocrinology (SIE), Italian Society of Ultrasonography in Medicine and Biology (SIUMB) and Ultrasound Chapter of Italian Society of Medical Radiology (SIRM). Endocrinol Invest 41 (12):1435-1443. doi:10.1007/s40618-018-0935-8
  3. Ferraz C (2018) Can current molecular tests help in the diagnosis of indeterminate thyroid nodule FNAB? Arch Endocrinol Metab 62 (6):576-584. doi:10.20945/2359-3997000000081
  4. Gharib H, Hegedus L, Pacella CM, Baek JH, Papini E (2013) Clinical review: Nonsurgical, image-guided, minimally invasive therapy for thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 98 (10):3949-3957. doi:10.1210/jc.2013-1806

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