per una Endocrinologia 2.0
 


Approccio clinico al paziente con poliautoimmunita’

Camilla Virili1, Rosaria Maddalena Ruggeri2

1Dipartimento di Scienze e Biotecnologie Medico-chirurgiche, UOC di Endocrinologia “Sapienza” Università di Roma, Latina, Italy.
2Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, UOC di Endocrinologia Università degli Studi di Messina, Italy

e-mail corresponding authors: camilla.virili@uniroma1.it; rmruggeri@unime.it

 

Introduzione
Le malattie autoimmuni, endocrine e non endocrine, sono in rapido aumento nei paesi industrializzati. Potendo condividere sia fattori genetici predisponenti (suscettibilità genetica) che fattori ambientali scatenanti (trigger ambientali, sempre più numerosi), tendono ad aggregarsi tra di loro nello stesso nucleo familiare e/o nello stesso individuo (1). La poliautoimmunità consiste nella coesistenza, simultanea o sequenziale, di due o più malattie autoimmuni nello stesso individuo e le sindromi poliendocrine autoimmuni (SPA) ne rappresentano la variante polarizzata sulle endocrinopatie (associazione di due o più malattie endocrine) (1,2). In senso più esteso, sono comprese anche le combinazioni di una malattia endocrina autoimmune con manifestazioni autoimmuni non endocrine: e.g. gastrite atrofica, vitiligine, morbo celiaco, malattie reumatiche (3-5). Vengono classificate (Tab.1) in base alla presenza di una o più malattie caratterizzanti, cioè malattie senza le quali non si può porre diagnosi di quella particolare sindrome (1, 2). Nella pratica, la diagnosi si basa sulla associazione clinica delle singole malattie manifeste e/o sul riscontro dei rispettivi anticorpi organo-specifici (Tab. 2), che possono essere rilevati anche in fase pre-clinica o sub-clinica, in assenza di segni e sintomi di malattia. Nella fase preclinica si possono identificare soggetti a rischio di sviluppare nel tempo la malattia clinica mentre nel secondo caso, previa definizione funzionale endocrina, si conferma la diagnosi e si avviano le terapie specifiche per ogni quadro patologico (1, 2).

Nosografia, patogenesi e diagnosi
Oltre a differenze nosografiche, (Tab. 1) le sindromi poliendocrine presentano differenze patogenetiche che si riflettono sulla diversa età di presentazione delle stesse, configurando quadri di interesse pediatrico per quanto riguarda l’APS 1 e l’IPEX, mentre i restanti quadri si manifestano prevalentemente in età adulta (Fig. 1) (2). Mentre l’IPEX (mutazione di Foxp3) ha un esordio neonatale ed un esito spesso infausto, la SPA 1, malattia monogenica legata a mutazione del gene AIRE (21q22.3), ha una presentazione clinica manifesta in età pediatrica, con esordio per lo più entro tra i 3 e 5 anni. Le mucositi, che spesso ostacolano l’alimentazione del bambino, costituiscono il primo segno clinico di malattia e precedono lo sviluppo di ipoparatiroidismo (79-96% dei casi) ed iposurrenalismo (78% dei casi). La diagnosi si basa sulla presenza di almeno due delle tre malattie sopra elencate (una, se un fratello/sorella del probando è affetto) e può essere confermata dall’analisi molecolare (2). L’impegno del clinico sarà pertanto diretto alla ricerca delle autoimmunopatie associate, anche subcliniche, mediante il dosaggio degli specifici auto-anticorpi, ed alla valutazione iniziale della riserva funzionale delle ghiandole coinvolte. Analogamente, anche l’approccio clinico al paziente con SPA 2 (Tab.1), sindrome poligenica HLA-correlata, ad insorgenza in età adulta, dovrà tener conto del differente ordine cronologico di presentazione delle patologie, che solitamente vede la diagnosi del morbo di Addison, malattia caratterizzante, essere preceduta da quella del diabete di tipo 1 (30-50% circa dei pazienti) e seguita da quella della tireopatia autoimmune (80% dei pazienti circa). Data la rarità del morbo di Addison e l’alta frequenza di associazione con altre malattie autoimmuni, la sua presenza deve suggerire all’endocrinologo la valutazione di ulteriori quadri associati, anche subclinici. Inoltre, si consiglia di ripetere in questi pazienti lo screening per le patologie associate ogni 5 anni (2). In aggiunta alle malattie caratterizzanti, in entrambe le SPA, tipo 1 e 2, è possibile la presenza di altre patologie autoimmuni, endocrine (insufficienza ovarica, ipofisite etc) e non (gastrite atrofica, anemia perniciosa, alopecia, vitiligine, alterazioni reumatologiche, celiachia, etc), che andrebbero ricercate, qualora non fossero già note, al momento della diagnosi o durante il follow-up, mediante dosaggio dei rispettivi anticorpi organo-specifici (Tab. 2). Saranno gli algoritmi specifici approvati nelle Consensus a guidare l’iter diagnostico specifico per ogni singola condizione.

La SPA 3 vede la malattia autoimmune tiroidea come endocrinopatia caratterizzante, associata a malattie autoimmuni non endocrine prevalentemente cutanee, reumatologiche e del tratto gastrointestinale, spesso in fase pre-clinica (Tab. 1) (2-5). Dal momento che le tireopatie autoimmuni sono tra le malattie endocrine più comuni nella popolazione generale, al fine di rendere efficiente il rapporto costo-beneficio, compito del clinico deve essere l’accurata ricerca di segni e sintomi che, unitamente ai dati anamnestici familiari e personali, guidino l’iter diagnostico e il successivo follow-up delle autoimmunopatie senza ricorrere ad inutili e costosi screening

Trattamento
La terapia delle endocrinopatie autoimmuni è essenzialmente di tipo sostitutivo ed è mirata a correggere i deficit funzionali presenti (1). La gravità del diabete di tipo I comporta un suo prioritario trattamento. Negli altri casi di associazione di due o più patologie endocrine, l’iposurrenalismo è quello che deve essere sempre corretto per primo, allo scopo di prevenire la comparsa di crisi surrenalica (1). In alcuni ambiti (DM, morbo di Addison) è fondamentale l’educazione del paziente alla gestione delle patologie.

Tabella
Tabella1

Tabella2

Conflitto di interesse. Gli autori Camilla Virili e Rosaria Maddalena Ruggeri dichiarano di non avere conflitti di interesse.
Consenso informato. Lo studio presentato in questo articolo non ha richiesto sperimentazione umana.
Studi sugli animali. Gli autori di questo articolo non hanno eseguito studi sugli animali.

 

Riferimenti Bibliografici  
  1. Betterle, C., Presotto, F. 2008. Autoimmune polyendocrine syndromes (APS) or multiple autoimmune syndromes (MAS). In: Walker, S., Jara, L.J. (Eds.) Handbook of sytemic autoimmune diseases, vol 9. Elsevier, Amsterdam, pp 135-148.
  2. Virili C, Bassotti G, Santaguida MG, Iuorio R, Del Duca SC, Mercuri V, Picarelli A, Gargiulo P, Gargano L, Centanni M. Atypical celiac disease as cause of increased need for thyroxine: a systematic study. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97:E419-22. doi: 10.1210/jc.2011-1851
  3. Ruggeri RM, Trimarchi F, Giuffrida G, Certo R, Cama E, Campennì A, Alibrandi A, De Luca F, Wasniewska M. Autoimmune comorbidities in Hashimoto's thyroiditis: different patterns of association in adulthood and childhood/adolescence. Eur J Endocrinol. 2017; 176(2):133-141.
  4. Ruggeri RM, Giuffrida G, Campennì A. Autoimmune endocrine diseases. Minerva Endocrinol. 2018; 43:305-322. doi: 10.23736/S0391-1977.17.02757-2
  5. Cellini M, Santaguida MG, Virili C, Capriello S, Brusca N, Gargano L, Centanni M. Hashimoto's Thyroiditis and Autoimmune Gastritis. Front Endocrinol (Lausanne). 2017;8:92. doi: 10.3389/fendo.2017.00092.

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