per una Endocrinologia 2.0
 


Gestione dell’iperprolattinemia da psicofarmaci

Nunzia Prencipe e Silvia Grottoli

I farmaci antipsicotici (APs) rappresentano il principale trattamento di disordini psichiatrici quali schizofrenia, disturbo bipolare e disordine schizo-affettivo, condizioni croniche che richiedono un trattamento a lungo termine.
L'iperprolattinemia (iperPRL) è un effetto avverso estremamente frequente di questa categoria di farmaci e l’iperPRL APs-indotta (IPA) è stimata in circa il 70% dei pazienti schizofrenici. Tutti gli APs tipici di prima generazione sono associati a significativa iperPRL, mentre gli APs atipici presentano una maggiore eterogeneità (Tabella 1). L’IPA è caratterizzata generalmente da valori di PRL tra 25 e 100 ng/ml che, a volte, possono raggiungere picchi > 200 ng/ml. L’IPA è sintomatica nel 40% dei casi e i sintomi ad essa associati possono essere causa di sospensione o ridotta compliance al trattamento antipsicotico.
È da sottolineare, però, che i disturbi sessuali possono essere correlati alla patologia psichiatrica di base (es. sintomi negativi, demotivazione) o a fattori psicosociali. Le Linee Guida dell’Endocrine Society (Melmed 2011) suggeriscono, nel sospetto di IPA e in presenza di sintomi, di ripetere il dosaggio di PRL dopo sospensione del farmaco per almeno 3 giorni o dopo sostituzione con un farmaco non iperprolattinemizzante. Se il farmaco (es. risperidone o paliperidone) è a lunga durata d’azione, i livelli di PRL possono, tuttavia, rimanere elevati per alcuni mesi. Se il farmaco non può essere interrotto o sostituito è raccomandata l’esecuzione di una indagine morfologica (RMN della regione sellare) per escludere la presenza di una lesione ipofisaria.
La gestione dell’IPA è multidisciplinare e prevede la stretta collaborazione tra psichiatra e endocrinologo. Infatti, poiché la terapia di prima linea è la riduzione o la sostituzione del farmaco antipsicotico, questa decisione non può prescindere dal confronto con lo specialista psichiatra. In caso non sia possibile la sospensione, è utile, ove indicato, aggiungere aripiprazolo, agonista parziale dei recettori della dopamina, che può determinare una riduzione dei livelli di PRL e la regressione dei sintomi. Riguardo l’utilizzo dei dopamino agonisti (DA) in pazienti con patologia psichiatrica i dati sono contrastanti. Sebbene bromocriptina o cabergolina possano in alcuni casi esacerbare gli episodi psicotici, i risultati di uno studio su 19 pazienti con schizofrenia e iperPRL, responsivi al risperidone, hanno dimostrato che l’assunzione di cabergolina può, non solo ridurre i livelli di PRL, ma migliorare la sintomatologia sessuale, senza peggiorare l’aspetto psichiatrico (Cavallaro 2004). Infine, per quei pazienti in cui non sia possibile sostituire il farmaco o utilizzare DA, è indicato il trattamento sintomatico dell’ipogonadismo PRL-dipendente, ossia l'uso di terapia gonadica sostitutiva (EP, HRT o testosterone).
I pazienti con iperPRL asintomatica, invece, non necessitano di trattamento; l’iperPRL non è di per sé un fattore di rischio per osteoporosi o neoplasia mammaria. In conclusione l’iperPRL non deve essere un effetto collaterale limitante la scelta dei farmaci psichiatrici. È, tuttavia, indispensabile creare una stretta collaborazione tra psichiatra ed endocrinologo per ottimizzare la gestione del paziente psichiatrico trattato con Aps per migliorare l’aderenza terapeutica e minimizzare le possibili complicanze a lungo termine.
La sarcopenia è la riduzione della massa e della funzione muscolare tipicamente correlata all’invecchiamento. Diverse evidenze in letteratura suggeriscono come un intervento adeguato in termini di esercizio terapeutico e attività fisica sia fondamentale per contrastare la sarcopenia. Risultano di particolare importanza gli esercizi per il miglioramento della performance muscolare (isometrici, isotonici, isocinetici e contro resistenza elastica).
La sarcopenia è definita come riduzione della massa e della funzione muscolare tipicamente correlata all’invecchiamento. Nel 2010, l’European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) ha stabilito dei criteri diagnostici specifici basandosi sulla riduzione di tre componenti principali: massa muscolare, forza muscolare e performance fisica (1). La ridotta massa muscolare (“presarcopenia”) è punto cardine della diagnosi che se abbinata ad una riduzione di almeno una delle altre due componenti determina la condizione definita “sarcopenia”; la concomitante riduzione di massa, forza e performance muscolare invece definisce la “sarcopenia severa”. In seguito, l'International Working Group on Sarcopenia (IWGS) ha integrato la definizione di sarcopenia focalizzandosi sull’impatto negativo del tessuto adiposo sulla massa e la funzione muscolare (2).
Diverse evidenze in letteratura suggeriscono come un intervento adeguato in termini di esercizio terapeutico e attività fisica sia fondamentale per contrastare la sarcopenia. Per esercizio terapeutico si intende un’attività fisica strutturata che richiede un’azione muscolare per generare una forza finalizzata allo spostamento di un peso (o al mantenimento di una posizione) (3) che in riabilitazione è volta al miglioramento di diversi aspetti funzionali come: mobilità, forza muscolare, coordinazione e equilibrio, deambulazione, endurance e fitness cardio-vascolare (4). Fondamentali per i soggetti sarcopenici sono gli esercizi per il miglioramento della performance muscolare, che possono essere distinti in isometrici, isotonici, isocinetici e contro resistenza elastica (5). Nell’esercizio di tipo isometrico il muscolo si contrae senza una visibile variazione di lunghezza della fibra muscolare; in quello isotonico si ha una contrazione contro resistenza costante a velocità non controllata; nell’esercizio isocinetico ci si muove a velocità costante consentita da una specifica apparecchiatura, mentre in quello isoelastico alla contrazione muscolare si oppone una resistenza variabile data da una banda elastica.
Per attività fisica, invece, si intende qualsiasi movimento corporeo generico, coinvolgente un ampio numero di gruppi muscolari, che si traduce in un incremento del consumo energetico (6). L’attività fisica è un fattore protettivo fondamentale per lo sviluppo di sarcopenia (7), inoltre ha notevoli effetti positivi multisistemici nel paziente anziano, non ultimo in quanto è in grado di attivare specifiche aree cerebrali (aree motorie, della coordinazione, della propriocezione, della sensibilità, ecc.), e dell’asse-ipotalamo-ipofisario in grado di sovvertire i meccanismi alla base della perdita di tessuto muscolare andando inoltre a produrre sostanze neuro-ormonali che determinano un effetto di benessere psico-fisico diffuso. Ad oggi le linee guida più seguite per l’attività fisica nell’anziano sono quelle dell’American College of Sports Medicine e della American Heart Association (8).
In conclusione, l’esercizio terapeutico e l’attività fisica sono fondamentali per contrastare una condizione correlata all’età come la sarcopenia e questi due interventi andrebbero implementati in programmi sanitari su vasta scala per il benessere del paziente anziano. (Fig.1)

Tabella 1: Elenco di antipsicotici atipici di seconda generazione e rischio di indurre iperPRL. Modificata da (3)
Iperprolattinemia da psicofarmaci

Fig 1. Algoritmo per il trattamento dell’iperprolattinemia indotta da antipsicotici (IPA)
Iperprolattinemia da psicofarmaci

Conflitto di interesse. Le Autrici dichiarano di non avere conflitti di interesse. Silvia Grottoli dichiara che negli ultimi 5 anni ha avuto rapporti anche di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario: Janssen-Cilag
Consenso informato. Lo studio presentato in questo articolo non ha richiesto sperimentazione umana.
Studi sugli animali. Gli autori di questo articolo non hanno eseguito studi sugli animali.
 
Riferimenti Bibliografici  
  1. S. Melmed, F.F. Casanueva, A.R. Hoffman, D.L. Kleinberg, V.M. Montori, J.A. Schlechte, J.A.H. Wass Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 96, Issue 2, 1 February 2011, Pages 273–288
  2. R. Cavallaro, F. Cocchi, S.M. Angelone, E. Lattuada, E. Smeraldi. Cabergoline treatment of risperidone-induced hyperprolactinemia: a pilot study. J Clin Psychiatry. 2004 Feb;65(2):187-90.
  3. J. Peuskens, L. Pani, J. Detraux, M. De Hert. The Effects of Novel and Newly Approved Antipsychotics on Serum Prolactin Levels: A Comprehensive Review. CNS Drugs (2014) 28:421–453

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