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La gestione degli effetti collaterali della terapia con inibitori tirosino-chinasici

Virginia Cappagli1, Eleonora Molinaro1

1UO Endocrinologia, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Pisa

Corresponding author:
Eleonora Molinaro - elemoli@hotmail.com


 
Introduzione
Uno dei principali fattori limitanti l’utilizzo a lungo termine degli inibitori tirosino-chinasi nella gestione del carcinoma tiroideo è quello degli effetti indesiderati, condivisi dalla maggior parte delle molecole indipendentemente dal bersaglio molecolare, tra cui i più frequenti sono quelli dermatologici, gastro-intestinali e cardiologici (Tabella 1). Possono essere distinte in “on-target”, cioè direttamente legati all’inibizione del bersaglio o della via molecolare bersaglio implicata nella patogenesi e progressione della malattia tumorale, o “off-target” cioè legati all’inibizione di altre chinasi che non rappresentano il bersaglio terapeutico [1]: le prime sembrerebbero correlare con l’attività anti-tumorale e da considerarsi nella pratica clinica come indicatori di risposta alla terapia.

Identificazione e gestione degli effetti indesiderati
La conoscenza degli effetti indesiderati, così come la loro precoce identificazione e gestione, sia da parte del clinico che del paziente, è fondamentale per garantire una buona qualità di vita del paziente e la aderenza al trattamento e, in considerazione dell’azione citostatica di questi farmaci, anche un ottimale controllo della malattia tiroidea neoplastica. La gestione di tali tossicità inizia già nella fase precoce di selezione del paziente. È infatti fondamentale che il paziente presenti un adeguato performance status (valutato mediante il sistema ECOG-PS, che deve avere un valore inferiore o uguale 2) e che nella raccolta dei dati anamnestici vengano ricercate comorbidità che possano controindicare l’inizio della terapia o che richiedano terapie di supporto o l’utilizzo fin dal principio di un dosaggio ridotto di TKI. E’ pertanto importante indagare la presenza di storia di eventi cardiovascolari, ipertensione non controllata, disordini ematologici a rischio emorragico, alterazioni della funzione epatica o renale, pregresse ulcere gastriche, diverticolite o occlusioni/sub occlusioni intestinali, pregressa terapia radiante o precedenti interventi di resezione intestinale [2]. Una accurata anamnesi farmacologica è inoltre raccomandata, sia prima che durante il trattamento, per identificare quei farmaci che potrebbero concorrere all’insorgenza di tossicità cardiovascolare, in particolare al prolungamento del QT, e che dovrebbero essere pertanto evitati in corso di terapia con TKI, consultabili all’indirizzo http://www.crediblemeds.org [1, 2].
Una volta intrapreso il trattamento con TKI è raccomandato uno stretto monitoraggio. La valutazione clinica degli effetti indesiderati in corso di trattamento con TKI avviene mediante l’utilizzo del manuale CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events), che ne fornisce una corretta e universale terminologia descrittiva e ne permette di valutare la gravità sulla base di una scala di severità in gradi [3]. La maggior parte degli effetti indesiderati si sviluppano precocemente, nelle prime settimane del trattamento, e sono gestibili e reversibili mediate l’uso di terapie di supporto/sintomatiche; nei casi più gravi (gradi 3-4) è invece necessaria la sospensione del trattamento ovvero la riduzione della posologia del farmaco.

Conclusioni
Data la complessità sia di questa tipologia di pazienti che delle tossicità stesse, è raccomandato un approccio multidisciplinare da parte di una squadra integrata costituita non solo dai vari specialisti medici (es. endocrinologo, cardiologo, gastroenterologo), ma anche dal personale infermieristico, dal medico di famiglia e dal paziente stesso[4]. La gestione dei più frequenti effetti indesiderati è schematizzata nella tabella 2.

Tabella 1: Prevalenza degli eventi indesiderati TKI-correlati nei differenti trials clinici
Tabella 1
*Wells et al, 2012, ** Elisei et al, 2013, *** Brose et al, 2013, ****Schlumberger et al, 2015


Tabella 2: gestione degli effetti indesiderati più frequenti in corso di terapia con TKI

Tabella 2

Conflitti di interesse Le autrici dichiarano di non avere conflitti di interesse
Consenso informato Lo studio presentato in questo articolo non ha richiesto sperimentazione umana
Studi sugli animali Le autrici di questo articolo non hanno eseguito studi sugli animali

Riferimenti Bibliografici  
  1. Resteghini C, Cavalieri S, Galbiati D, et al (2017) Management of tyrosine kinase inhibitors (TKI) side effects in differentiated and medullary thyroid cancer patients. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab.
  2. Capdevila J, Newbold K, Licitra L, et al (2018) Optimisation of treatment with lenvatinib in radioactive iodine-refractory differentiated thyroid cancer. Cancer Treat. Rev.
  3. National Institute of Cancer (2010) Common Terminology Criteria for Adverse Events ( CTCAE )
  4. Elisei R., Trimarchi, F. Comunicare con la persona con cancro della tiroide in progressione. L'Endocrinologo (2017) 18:224–230

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