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Come monitorare i pazienti con ipoparatiroidismo in terapia convenzionale con calcio e analoghi attivi della vitamina D

Matteo Apicella1, Laura Mazoni1 , Filomena Cetani2

1Scuola di Specializzazione in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Pisa, Pisa, Italia
2Unità di Endocrinologia 2, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Pisa, Italia

Corresponding author:
Matteo Apicella
Email: matt.apicellamd@gmail.com

 
Introduzione
L’ipoparatiroidismo (IPO) è una patologia endocrina rara caratterizzata da bassi livelli sierici di calcio, elevati livelli sierici di fosforo associati ad una concentrazione in circolo di paratormone (PTH) indosabile o inappropriamente bassa. L’IPO può presentarsi come una malattia isolata o in associazione ad altri disordini, e può essere acquisito o ereditario. La forma più frequente è l'IPO secondario a chirurgia del collo.
La terapia standard dell’IPO è rappresentata dai sali di calcio e dagli analoghi attivi della vitamina D.
I sali di calcio somministrabili per os e disponibili in Italia sono il carbonato e citrato, che contengono il 40% e il 21% di calcio elementare, rispettivamente. Il calcio carbonato ha un assorbimento condizionato dal pH gastrico e pertanto deve essere somministrato con il pasto. Viceversa, il calcio citrato può essere somministrato indipendentemente dai pasti ed è ben assorbito anche in caso di acloridria. Un paziente ipoparatiroideo richiede mediamente 500 - 1000 mg di calcio elementare al giorno frazionato in più dosi.
Gli analoghi attivi della vitamina D comunemente utilizzati sono il calcitriolo e l’alfacacidolo. Non sono disponibili studi di confronto diretto tra i due analoghi attivi; il calcitriolo ha un effetto ipercalcemizzante mediamente due volte più potente dell’alfacalcidolo ed entra in azione in più breve tempo (1-2 vs 5-7 giorni). Il range posologico del calcitriolo è di 0.25-2.0 mcg/die, quello dell’alfacalcidolo di 0.5-3.0 mcg/die.

Obiettivi e monitoraggio della terapia
Gli obiettivi della terapia, come raccomandato dalle recenti linee guida europee [1], sono il mantenimento dei seguenti parametri all’interno di un intervallo di normalità:
• 1) il calcio sierico totale (preferibilmente nella metà inferiore del range di normalità
• 2) il fosforo sierico
• 3) il magnesio sierico
• 4) l’escrezione urinaria di calcio nelle 24 ore (<300 mg nell’uomo e <250 mg nella donna oppure 4 mg/Kg in entrambi i sessi)
• 5) il prodotto calcio x fosforo (<55mg/dL); è inoltre raccomandato di mantenere un adeguato livello di vitamina D (>20 ng/ml)
Nei pazienti con IPO in terapia standard è opportuno, in accordo con le linee guida europee, effettuare un regolare monitoraggio clinico e biochimico.
Nel paziente in buon controllo si raccomanda di eseguire un dosaggio sierico di calcio ionizzato (oppure di calcio totale corretto per albumina), fosforo, magnesio e creatinina (eGFR) ogni 3-6 mesi. Si raccomanda inoltre il dosaggio annuale della 25(OH)D e della calciuria delle 24 ore (Fig.1). Nel paziente non a target, i controlli suddetti dovranno essere più frequenti e la terapia ottimizzata (Fig.1). In caso di modesti sintomi da ipocalcemia si consiglia di aumentare la dose calcitriolo (0.25 mcg/die) e di rivalutare i parametri di laboratorio dopo una settimana. Aumenti più consistenti della dose devono essere considerati nei pazienti maggiormente sintomatici dove il monitoraggio dovrà essere eseguito ogni 2-3 giorni. I controlli della calciuria delle 24 ore, una volta ottimizzata la terapia, potranno essere effettuati ogni uno/due anni. In caso di ipercalciuria la dose di calcio deve essere ridotta. E’ raccomandata inoltre una dieta iposodica. Se queste misure non fossero sufficienti dovrà essere presa in considerazione la terapia con un diuretico tiazidico.
Nei pazienti con calcolosi renale e coliche pieloureterali o con creatininemia in aumento, le linee guida raccomandano di eseguire un’ecografia renale. Su base annuale, dovrebbe essere eseguita una valutazione della comparsa di segni o sintomi di eventuali comorbidità. La valutazione oculistica per insorgenza di cataratta, radiologica del sistema nervoso centrale per escludere calcificazioni dei gangli della base e cerebrali e la densitometria ossea sono consigliate, sulla base del giudizio clinico.
Nei soggetti con ipocalcemia autosomica dominante da mutazione attivante del recettore del calcio in trattamento con calcio e analoghi attivi della vitamina D si raccomandano controlli biochimici più frequenti, poiché questi pazienti hanno un rischio aumentato di ipercalciuria e complicanze renali (2).
Durante la gravidanza e l’allattamento è opportuno misurare la calcemia ogni 2-3 settimane. La paziente gravida è a maggior rischio sia di ipocalcemia che di ipercalcemia a causa delle drastiche modifiche nei livelli di 1-25(OH)2D e di PTHrP tipiche di questa fase [2-3]. Assicurare alla paziente valori stabili di calcemia risulta di particolare importanza in quanto le variazioni del calcio materno condizionano la funzione paratiroidea del feto con aumento del rischio di complicanze perinatali.

Conclusioni
In conclusione, il monitoraggio del paziente con IPO in terapia convenzionale prevede che il clinico consideri il benessere soggettivo del paziente, le oscillazioni della calcemia e la frequenza degli episodi di ipo – ipercalcemia, il prodotto calcio-fosforo, la calciuria ed il rischio di complicanze renali, le dosi di farmaco necessarie al mantenimento dell’ecalcemia, la presenza di comorbilità che possano inficiare l’assorbimento della terapia standard. Le linee guida europee rappresentano un utile riferimento per le indicazioni al trattamento e al monitoraggio di questi pazienti. Nel caso in cui il controllo del paziente dovesse risultare insoddisfacente, nel prossimo futuro si potrà valutare l’opportunità di intraprendere la terapia sostitutiva con l’ormone mancante [4].


Figura1
Figura 1



 
Conflitti di interesse Gli autori Matteo Apicella, Laura Mazoni e Filomena Cetani dichiarano di non avere conflitti di interesse
Consenso informato Lo studio presentato in questo articolo non ha richiesto sperimentazione umana
Studi sugli animali Gli autori di questo articolo non hanno eseguito studi sugli animali

Riferimenti Bibliografici  
  1.  [Bollerslev J, Rejnmark L, Marcocci C et al. (2015) European Society of Endocrinology Clinical Guideline: Treatment of chronic hypoparathyroidism in adults. Eur J Endocrinol. 173(2):G1-20; doi: 10.1530/EJE-15-0628
  2. Kovacs C.S, Parathyroid Function and Disease during Pregnancy, Lactation and Fetal/Neonatal Development. In: The Parathyroid, Basic and Clinical Concepts; III Ed. Bilezikian J et al. Elsevier 2014, pp 877- 902
  3. Khan AA, Clarke B, Rejnmark L, Brandi ML (2019) Management of endocrine disease: Hypoparathyroidism in pregnancy: review and evidence-based recommendations for management. Eur J Endocrinol. 180(2): R37-R44. doi: 10.1530/EJE-18-0541
  4. Tabacco G, Bilezikian JP (2018) New Directions in Treatment of Hypoparathyroidism. Endocrinol Metab Clin North Am. 47(4):901-915. doi: 10.1016/j.ecl.2018.07.013

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