per una Endocrinologia 2.0
 


Obesity Hypoventilation Syndrome (OHS ) e Paziente Obeso Critico

Monica D'Adamo12, Paolo Sbraccia12

1Dipartimento di Medicina dei Sistemi, Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”, Roma, Italia
2UOC di Medicina Interna - Centro Medico dell’Obesità, Policlinico Tor Vergata, Roma. Italia

Autore corrispondente:
Prof. Paolo Sbraccia
Dipartimento di Medicina dei Sistemi Università di Roma “Tor Vergata”
Via Montpellier, 1 - 00133 Roma
Tel: + 39-06-2090 2680; Fax: + 39-06-2090 2679
E-mail: sbraccia@med.uniroma2.it

 
L’obesità, definita come malattia cronica progressiva e recidivante è causa di una lunga lista di complicanze disabilitanti e potenzialmente letali (cardiometaboliche, meccaniche, neuropsichiatriche e neoplastiche).
Il trattamento delle complicanze croniche dell’obesità è oggetto di numerose linee guida e standard di trattamento nazionali ed internazionali, ma l’aumento progressivo di prevalenza dell’obesità grave (BMI>40) definisce un livello di rischio ulteriore, costituito da disordini cardiorespiratori anche acuti a patogenesi complessa, solo in parte correlata a grado, distribuzione e durata dell’obesità, con presentazione clinica grave e che possono richiedere un livello assistenziale da area critica
.
Patogenesi
La patologia cardiovascolare specifica dell’obesità include: aumento del volume circolante e della gittata sistolica, ipertrofia ventricolare sinistra con disfunzione diastolica e successiva dilatazione ventricolare sinistra con disfunzione anche sistolica (cardiomiopatia dell’obesità); la fibrillazione atriale è una complicanza frequente di questo stato, così come l’ipertensione polmonare secondaria deve essere sospettata e considerata in pazienti con aumento della pressione atriale sinistra e per il rischio aumentato di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare (1).

Oltre alle conseguenze cardiorespiratorie legate all’effetto massa dell’accumulo di tessuto adiposo, il sistema cardiovascolare del soggetto obeso è bersaglio di regolazione immunitaria ed endocrina da parte delle citochine prodotte dal tessuto adiposo disfunzionale tipico dell’obesità viscerale e associato a sindrome metabolica, ipertensione, dislipidemia e cardiopatia ischemica.

Queste condizioni predispongono all’insorgenza della Obesity Hypoventilation Syndrome (OHS) definita come ipoventilazione nelle ore di veglia con insufficienza ipossico/ipercapnica e alterazioni respiratorie nel sonno, la cui incidenza aumenta significativamente con l’aumentare del grado di obesità, con una prevalenza che va dal 10 al 20% dei pz ambulatoriali, ad almeno il 50% dei pazienti ospedalizzati con BMI >50 kg/m2 (2).

Diagnosi
Come riportato nella tabella 1 questi pazienti presentano non solo indici di funzionalità respiratoria peggiori rispetto ai pz con Sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) eucapnica, ma hanno anche una maggiore incidenza di comorbosità, come scompenso cardiaco e ipertensione polmonare, che possono complicare ed aggravare il quadro clinico di presentazione fino all’insorgenza di insufficienza respiratoria grave.

Contribuiscono all’insorgenza del quadro acuto la nefropatia dell’obesità con rischio aumentato di insufficienza renale acuta e la maggiore suscettibilità alle infezioni dei soggetti obesi per riduzione della risposta immunitaria innata ed anticorpale (1).

Terapia
Nonostante le peculiarità cliniche su descritte non esistono protocolli di terapia differenziati per i soggetti con obesità che considerino il differente quadro emodinamico e respiratorio, le alterazioni di farmacocinetica e farmacodinamica, i differenti cut-off per i marcatori di scompenso cardiaco (BNP e NT-proBNP) e, non ultima, la complessa gestione logistica; questi fattori possono rendere non ottimale la presa in carico di pazienti obesi critici che cominciano ad affollare i nostri dipartimenti di emergenza e che richiederebbero un livello di assistenza almeno sub-intensivo.

Riconoscere la OHS e distinguerla dalla più comune OSAS già nella pratica ambulatoriale, permetterebbe di individuare i pazienti a rischio di complicanze acute e di trattare in maniera adeguata il disturbo respiratorio (cPAP o Bi-Level), ma anche stabilire dei target più intensivi di trattamento di ipertensione, scompenso cardiaco e perdita di peso: quest’ultima risulta essere l’unica terapia definitiva per il trattamento dei disturbi respiratori legati all’obesità ed in questo senso i pazienti con OHS sembrano candidati prioritari per la chirurgia bariatrica, anche se ad oggi mancano evidenze certe di superiorità della stessa nella remissione della sindrome da ipoventilazione dell’obesità. 

Tabella 1
Differenze fisiopatologiche e cliniche tra individui con obesità grave con o senza OSAS e pazienti con Obesity Hypoventilation Syndrome (OHS)

Tabella1
Abbreviazioni: MVV – maximum voluntary ventilation; Pimax – maximum inspiratory mouth pressure.
(adattata da ref. 3)


Conflitti di interesse Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse
Consenso informato Lo studio presentato in questo articolo non ha richiesto sperimentazione umana
Studi sugli animali Gli autori di questo articolo non hanno eseguito studi sugli animali

Riferimenti Bibliografici  
  1. Schetz M, De Jong 2, Deane AM el al (2019) Obesity in the critically ill: a narrative review. Intensive Care Med 45:757–769
  2. Piper AJ, Grunstein RR (2011) Obesity hypoventilation syndrome: mechanisms and management. Am J Respir Crit Care Med. 183(3):292-298
  3. Piper AJ (2011) Obesity hypoventilation syndrome--the big and the breathless. Sleep Medicine Rev 15:79-89

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