Approccio al paziente con Pseudo-Cushing

Nora M. Albiger ^1,2,, Mattia Barbot ², Alessandro Mondin ², Carla Scaroni ^2
1 Istituto Oncologico Veneto I.R.C.S; Distretto 1 Bacchiglione, ULSS6 Euganea, Padova, Italia;
²UOC Endocrinologia, Dipartimento di Medicina, Ospedale-Università, Padova, Italia.
Corrispondenza
Carla Scaroni [email protected]

Introduzione
La condizione denominata pseudo-Cushing (PSC) comprende un gruppo eterogeneo di disordinich e presentano alcune caratteristiche fenotipiche ed ormonali simili a quelle della sindrome di Cushing (SC).
La distinzione tra i due stati rappresenta una sfida significativa anche per gli endocrinologi più esperti, perché la sovrapposizione dei dati clinici e di laboratorio rende difficile una diagnosi definitiva.
Conoscere la prevalenza relativa delle diverse situazioni può aiutare a distinguerle, tenendo presente che la maggior parte delle condizioni che generano lo stato di PCS sono relativamente comuni, mentre la SC è più rara. Inoltre, un trattamento appropriato delle condizioni sottostanti è essenziale in quanto può aiutare a modificare le alterazioni ormonali associate alla PCS.

Cause del PCS
Diverse condizioni morbose, come la depressione maggiore, i disturbi del comportamento alimentare (anoressia o bulimia nervosa), l’alcoolismo, la obesità, la sindrome dell’ovaio micropolicistico ma anche situazioni fisiologiche come la gravidanza, possono causare una forma di ipercortisolismo “funzionale” dovuto ad attivazione dell’asse Ipotalamo Ipofisi-surrene (HPA). In tali condizioni l’ipercorticismo può essere innescato da specifici meccanismi patogenetici (Tabella 1).
L’attivazione dell’asse HPA può portare all’espressione di caratteristiche cliniche che ricordano la SC. Alcune di loro sono forti indicatori di una SC quali la pletora faciale, la miopatia prossimale, le strie cutanee scure e larghe più di un centimetro e la facilità alle ecchimosi, ma sappiamo che la maggior parte di queste caratteristiche ha una bassa sensibilità patognomonica (1).

Diagnosi di CS e Peudo-Cushing
I test di prima linea per la diagnosi di SC raccomandati dalle linee guida dell’Endocrine Society sonoil test di soppressione del cortisolo con 1 mg di desametasone, il cortisolo salivare notturno (almeno 2 determinazioni) o il cortisolo libero urinario delle 24 ore (2 determinazioni) (1). Questi test possono essere alterati nei pazienti con PCS in modo variabile a seguito dell’attivazione dell’asse HPA.
Il dosaggio del cortisolo salivare notturno sembra funzionare meglio degli altri test nel distinguere PCS da CS. In generale i pazienti con CS perdono il normale ritmo diurno del cortisolo mentre i pazienti con PCS mantengono il normale ritmo, pur avendo valori più alti dei normali (2)
E’ importante considerare il metodo utilizzato per la determinazione del cortisolo; esistono infatti due diversi metodi per misurare il cortisolo, quelli immunologici (RIA, ELISA, ECLIA) e la cromatografia liquida abbinata a spettrometria di massa (LC-MS/MS). I dosaggi immunologici possono essere influenzati dalla reattività crociata del cortisolo con i suoi metaboliti (in particolare il cortisone). I saggi con LC-MS/MS non pongono questo problema e sono considerati ad oggi la tecnica più accurata per le determinazioni del cortisolo (2).
È da considerare inoltre, l’uso concomitante di terapie che possano alterare il metabolismo del desametasone e che possono interferire con il suo utilizzo durante il test di soppressione. In questo caso, la misurazione dei livelli di desametasone può essere di aiuto anche se ancora non entrato nella routine della pratica clinica (1)

Ad oggi sono state proposte diverse valutazioni per la diagnosi differenziale tra CS e PCS con discreta accuratezza diagnostica, ma ciascuna con limitazioni. Inoltre, non è stato ancora raggiunto un consenso su quale test sia più affidabile.

Conclusione
Diverse situazioni cliniche, comuni nella popolazione generale, possono portare ad attivazione dell’asse HPA che esprime caratteristiche fenotipiche simili a quelle presentate da pazienti con SC.
La diagnosi differenziale però è di notevole importanza; infatti, questi pazienti in genere hanno consultato diversi specialisti e assunto terapie che possono interferire con le determinazioni ormonali o addirittura conferire un rischio aggiuntivo se la diagnosi definitiva di SC è misconosciuta o definita dopo un lungo periodo di latenza.
Il trattamento accurato di una condizione che possa portare ad un sospetto PSC è importante perché può risolvere le anomalie ormonali e migliorare il quadro clinico.
Quando è difficile arrivare ad una diagnosi definitiva suggeriamo di trattare le condizioni associate e di mantenere uno stretto follow-up perché l’ipercortisolismo associato alla CS può progredire e di conseguenza la diagnosi può essere posta in un momento successivo.
 

Tabella1. Cause più comuni di PSC e principali anomali dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene associata.

SHBG: sex hormone-binding globulin; 11β-HSD: 11β- idrossisteroide deidrogenasi. CBG: cortisol binding globulin