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Terapia ormonale sostitutiva e monitoraggio dell’insufficienza ovarica prematura

Graziella Borzì
U.O.C. Endocrinologia, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università degli Studi di Catania, ARNAS Garibaldi P.O. Nesima, Catania, Italia
Autore corrsipondente. G. Borzì: gabriella.borzi@yahoo.it

 
Introduzione
L’ “insufficienza ovarica prematura” (Premature Ovarian Insufficiency, POI) è una condizione clinica che compromette la salute ed il benessere psico-sociale della donna.

La terapia ormonale sostitutiva (TOS) è sempre indicata nelle donne con POI, eccetto che in caso di neoplasie estrogeno-positive, storia recente di trombo-embolismo venoso e malattia epatica attiva. La TOS ha un effetto immediato nell’indurre la remissione dei sintomi da ipoestrogenismo (disturbi vasomotori, soprattutto notturni, insonnia, irritabilitàà, depressione dell’umore, difficoltà di concentrazione, secchezza vaginale, dispareunia, calo del desiderio sessuale, disturbi urinari), di intensità variabile e spesso intermittenti, e, inoltre, riduce il rischio di sviluppare nel lungo termine complicanze che inficiano la qualità e l’aspettativa di vita, quali le malattie cardiovascolari, il precoce deterioramento neuro-cognitivo e la riduzione della densità minerale ossea, con conseguente aumentato rischio di fratture da fragilità [1-2].

Fertilità
Ad oggi non esiste, invece, una terapia per ripristinare la fertilità, che nella POI è fortemente compromessa, seppure un concepimento spontaneo non sia totalmente da escludere, anche se raro (in alcune casistiche concepimenti spontanei sono stati riportati nel 5-10% dei casi, prevalentemente entro un anno dalla diagnosi) [3]. La fecondazione eterologa con donazione degli ovociti è stata a lungo l’unica possibilità di gravidanza delle donne con POI. Negli ultimi anni sono state avviate procedure sperimentali, atte a migliorare la probabilitàà di gravidanza (trapianto di cellule staminali, infusione di concentrati piastrinici), ma la casistica è ancora limitata [4-5]. La crioconservazione ovarica prima delle procedure chirurgiche o delle terapie antitumorali resta l’arma più importante nella preservazione della fertilità nella POI iatrogena, sebbene i dati siano ancora limitati.

TOS: indicazioni e modalità
La TOS prevede l’uso di estrogeni e, nelle donne con utero (o con pregressa endometriosi), progestinici, fino all’epoca della menopausa fisiologica. In tutte le pazienti e soprattutto in caso di rischio trombo-embolico (obesità, ipertensione arteriosa, immobilizzazione) andrebbe preferita la somministrazione transdermica. I fibroadenomi mammari non controindicano l’inizio e la prosecuzione della TOS, così come la comparsa di emicrania, che, tuttavia, può richiedere una riduzione della posologia, una modifica del progestinico o il passaggio alla somministrazione transdermica.

Il regime maggiormente utilizzato è il sequenziale continuo. Si preferisce il 17-βestradiolo valerato o micronizzato all’etinilestradiolo e agli estrogeni coniugati; in una donna giovane il dosaggio di estradiolo per os è generalmente non inferiore a 2 mg/die e per via transdermica pari a 75-100 μg/die. Tra i progestinici il più utilizzato è il progesterone micronizzato per 12-14 giorni al mese al dosaggio di 200 mg per os o per via vaginale.

I preparati disponibili e gli schemi terapeutici sono riportati nella Tabella 1 [6].

Sull’uso dei derivati del testosterone in questa categoria di pazienti ci sono diverse controversie per cui l’uso routinario non è raccomandato, così come per il DHEA.

In caso di persistenza di dispareunia o altri sintomi genito-urinari va considerata la possibilità di aggiungere terapie estrogeniche per via vaginale ed altre terapie locali (lubrificanti, laser-terapia).

Contraccettivi orali e transdermici
L’uso di contraccettivi orali o transdermici non è totalmente da escludere, se è l’opzione preferita dalla paziente; tuttavia, l’effetto di protezione sulle complicanze a lungo termine, soprattutto sulla salute ossea, è meno chiaro.

In donne che non desiderano una gravidanza va comunque consigliata la contraccezione

Stili di vita e monitoraggio della salute
È opportuno raccomandare di avere un salutare stile di vita, praticare attività fisica, mantenere un peso corporeo nella norma, seguire una dieta bilanciata con adeguato introito di calcio, evitare i fattori di rischio cardio-vascolari, come il fumo di sigaretta.

Il monitoraggio della TOS è annuale, prevalentemente clinico. La densitometria ossea andrebbe eseguita alla diagnosi, soprattutto in presenza di altri fattori di rischio per osteoporosi, e se normale, in caso di inizio della TOS, andrebbe ripetuta non prima di 2-3 anni. Se a tale scadenza si è osservato un peggioramento va valutata una modifica della TOS, andrebbero indagate altre cause di osteoporosi ed eventualmente iniziata una terapia con farmaci anti-osteoporotici [6].

La TOS non incrementa il rischio di carcinoma mammario fino all’epoca fisiologica della menopausa, per cui lo screening oncologico in questa categoria di pazienti è uguale a quello previsto per la popolazione generale..

TABELLA 1: Opzioni di terapia ormonale sostitutiva: dosaggi bassi/standard (per menopausa fisiologica) versus dosaggi più alti (per Insufficienza ovarica Prematura) nel regime combinato sequenziale. Modificato da: Panay N, Anderson RA, Nappi RE, et al. Premature ovarian insufficiency: an International Menopause Society White Paper. CLIMACTERIC 2020, VOL. 23, NO. 5, 426–446.

Tabella1
Formulazioni disponibili in Italia. Disponibili anche le combinazioni di estradiolo/drospirenone ed estradiolo/dienogest.

Conflitti di interesse: L'autrice dichiara di non avere conflitti di interesse
Consenso informato: Lo studio presentato in questo articolo non ha richiesto sperimentazione umana
Studi sugli animali:. L'autrice non ha eseguito studi sugli animali

Riferimenti bibliografici
  1. Webber L, Davies M, Anderson R, et al. ESHRE guideline: management of women with premature ovarian insufficiency. Hum Reprod. 2016;31(5):926–37
  2. Luborsky JL, Meyer P, Sowers MF, Gold EB, Santoro N. Premature menopause in a multiethnic population study of the menopause transition. Hum Reprod. 2003 Jan;18(1):199- 206.
  3. Nelson LM. Clinical Practice. Primary ovarian insufficiency. N Engl J Med 2009;360:606–14.
  4. Wesevich V, Kellen AN, Pal L. Recent advances in understanding primary ovarian insufficiency. F1000Research 2020, 9(Faculty Rev):1101.

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