Silvia Pinelli, Carla Scaroni, Filippo Ceccato, Mattia Barbot
UO Endocrinologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova, Azienda Ospedaliero-Università di Padova, Padova, Italia
Corrispondenza:
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Introduzione
La sindrome di Cushing è una condizione clinica conseguente all’esposizione prolungata a livelli eccessivi di glucocorticoidi circolanti. La causa più frequente è quella iatrogena, che si sviluppa nel contesto di patologie che comportino l’assunzione cronica di corticosteroidi a scopo terapeutico. La forma endogena è una malattia rara, caratterizzata da un’iperproduzione di glucocorticoidi da parte dei surreni, a sua volta CTH-dipendente e in una ACTH-indipendente.
Numerosi studi hanno evidenziato, tra i pazienti con sindrome di Cushing, l’aumento del rischio di eventi
trombo-embolici sia post-operatori che spontanei, che contribuiscono ad incrementare la morbidità e la
mortalità cardiovascolare di questi pazienti[1]
Rischio di eventi trombo-embolici spontanei
Tutti i fattori della triade di Virchow (ipercoagulabilità, alterazioni emodinamiche e disfunzione endoteliale) sono implicati nella patogenesi del trombo-embolismo nella sindrome di Cushing
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Ipercoagulabilità. È legata all’aumento dei livelli di alcuni fattori della coagulazione, in particolare fattore VIII (FVIII) e fattore di von Willebrand (vWF), e ad un’alterata capacità fibrinolitica.
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Alterazioni emodinamiche. Il flusso sanguigno è alterato a causa di policitemia, obesità, ridotta mobilità.
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Disfunzione endoteliale. Il cortisolo causa rimodellamento concentrico cardiaco e ispessimento delle pareti arteriolari, tramite l’attivazione del recettore dei mineralcorticoidi. Anche la regolazione della vasodilatazione viene meno e numerosi markers di disfunzione endoteliale (endotelina, VEGF, omocisteina) risultano patologici[2].
Inoltre, la sindrome di Cushing spesso si associa ad altri fattori di rischio (obesità, diabete, ipertensione, dislipidemia, infezioni, immobilizzazione da danno osteoporotico vertebrale), che aggravano l’ipercoagulabilità secondaria all’ipercorticismo endogeno[3].
Uno studio condotto su 176 pazienti seguiti presso il nostro Centro ha identificato alcuni parametri che
sembrano correlati ad un maggiore rischio trombo-embolico: l’età≥69 anni, le infezioni, la ridotta mobilità, il cortisolo salivare notturno >3.15 ULN, la riduzione del tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT), precedenti cardiovascolari. [4]
Nonostante tali evidenze, non ad oggi esiste uno score condiviso di valutazione del rischio che determini le condizioni in cui sia indicata una profilassi antitrombotica durante le fasi di ipercorticismo attivo ed il rapporto rischio/beneficio deve essere valutato per ogni singolo caso.
Rischio di eventi trombo-embolici legati alla chirurgia
Particolare attenzione merita il rischio trombo-embolico correlato alla chirurgia, che rappresenta l’opzione terapeutica di prima scelta per tutte le forme di sindrome di Cushing. L’intervento chirurgico può infatti alterare il delicato equilibrio coagulativo favorendo uno stato pro-infiammatorio e pro-coagulante probabilmente legato alla rapida riduzione dei livelli ormonali, con ulteriore aumento di FVIII e vWF e incremento del rischio trombotico[3].
Uno studio retrospettivo condotto nel 2011 su 473 pazienti ha evidenziato una maggiore incidenza di eventi trombo-embolici tra i pazienti sottoposti a chirurgia ipofisaria per malattia di Cushing rispetto a quelli sottoposti allo stesso intervento per adenoma ipofisario non secernente.[1]. Il ripristino dei normali valori dei parametri coagulativi dopo l’intervento può richiedere mesi [5]; un recente studio ha riscontrato come il rischio trombo-embolico sia più elevato nei 60 giorni che seguono la chirurgia ipofisaria e la bisurrenectomia, senza correlazione tra profilassi antitrombotica ed aumento del rischio di sanguinamento o di complicanze chirurgiche. [6]
Emerge quindi l’utilità di una profilassi antitrombotica peri-chirurgica per i pazienti che non presentino
diatesi emorragica, seppure non esistano linee guida riguardo la tipologia e la durata di tale trattamento.
Sulla base di uno studio retrospettivo condotto sulla nostra casistica e coinvolgente 78 pazienti, riteniamo
che la strategia più sicura ed efficace in caso di chirurgia ipofisaria trans-sfenoidale per malattia di Cushing sia la seguente:
• Favorire la mobilizzazione precoce, a partire dal secondo giorno dopo l’intervento.
• Far indossare al paziente calze elastiche dal giorno del ricovero fino a completa mobilizzazione.
• Somministrare eparina a basso peso molecolare (EPBM) 4.000 UI sc die per 30 giorni, a partire da 24 ore dopo l’intervento. In caso di pazienti di peso superiore a 80 kg, il dosaggio consigliato è 8.000 UI sc die.3
Conclusioni
Il trombo-embolismo è una complicanza importante della sindrome di Cushing. Per una corretta stratificazione del rischio pro-trombotico in questi pazienti è necessario valutare i fattori di rischio classici concomitanti e i parametri laboratoristici coagulativi. La profilassi antitrombotica nel periodo postoperatorio è efficace e sicura in assenza di concomitante diatesi emorragica. Durante le fasi attive di malattia, in cui si evidenzino situazioni a rischio trombotico (infezioni, immobilizzazione), la terapia con eparina a basso peso molecolare potrebbe essere utile, ma va valutata caso per caso in base ai fattori di rischio.
