per una Endocrinologia 2.0
 


Uso ragionato della vitamina D secondo Evidence Based Medicine

Valeria Zurlo1, Daniela Di Florio1 , Giuseppe De Gregorio1, Giovanni Ricci2,3, Maurizio Gasperi3,4

1 Corso formazione Medicina Generale ASReM, Campobasso, Italia
2 UOS Anziano Fragile, PO Cardarelli, ASReM, Campobasso, Italia
3 UOC Medicina Interna, PO Cardarelli, ASReM, Campobasso, Italia
4 Dipartimento di Medicina e Scienze della Salute, Università del Molise, Campobasso , Italia

Corrispondenza
Maurizio Gasperi
Università degli studi del Molise
Dipartimento di Medicina e Scienze della Salute “V.Tiberio”
Contrada Tappino, 86100, Campobasso
Telefono: 0874.409197
Email: maurizio.gasperi@unimol.it

 
Sin dal 2013, il Direttore dell’AIFA Luca Pani definì la vitamina D un “sorvegliato speciale” per il suo trend di crescita costante delle vendite in Italia e nel mondo: è il quarto farmaco più prescritto in Italia nel 2017 con un volume di spesa pari a 233 milioni, incrementato di oltre il 2% rispetto all’anno precedente [1]. La domanda, dunque, sorge spontanea: esiste una giustificazione clinica per questo aumento delle prescrizioni? Le indicazioni terapeutiche alla prescrizione della vitamina D sono ben chiare, tuttavia è pratica comune la sua prescrizione anche in prevenzione primaria per le maggiori complicanze dell’osteoporosi quali fratture e cadute.

Questa pratica è suffragata da innumerevoli studi in letteratura, tra cui emerge la metanalisi datata 2005 di Bischoff-Ferrari grazie alla quale si asserisce fermamente che la supplementazione orale di vitamina D di 800UI/die sia in grado di ridurre il rischio di fratture d’anca del 26% (RR 0.74; 95% CI 0.61-0.88) e non vertebrali del 23% (RR 0.77; 95% CI 0.68-0.87), sia in pazienti istituzionalizzati che non [2]. Solo una decina di anni più tardi iniziano ad emergere i primi dati contrastanti sul reale beneficio dell’integrazione vitaminica in prevenzione primaria: Reid et al nel 2014 hanno condotto una rigorosa metanalisi al fine di valutare e quantificare la variazione di mineralizzazione ossea dopo esclusiva supplementazione di vitamina D in soggetti sani, riscontrando una assenza di variazione nella maggior parte delle sedi corporee (bacino, tratto lombare vertebrale, avambraccio), eccezion fatta per il collo femorale che, invece, ha beneficiato di una minima variazione positiva della sua mineralizzazione (variazione media 0.8%; 95% CI 0.2-1.4) [3].

Considerata la crescente mole di evidenze discordanti, nell’aprile 2018 la US Preventive Services Task Force puntualizza che l’integrazione di vitamina D nei pazienti anziani non ospedalizzati non è affatto associata ad una riduzione del rischio di fratture del bacino (RR -0.01%; 95% CI -0.8% a 0.78%) [4]. Infine, clamore e maggiore fermezza di risultati sono emersi dalla più recente metanalisi pubblicata nell’Ottobre 2018 su The Lancet da Bolland et al che chiarisce come la supplementazione in pazienti con ipovitaminosi D ( il 99% dei partecipanti partiva da valori <30 ng/ml, il 50% da valori <20 ng/ml) non determini alcuna riduzione del rischio di cadute (RR 0.97, 95% 0.93–1.02) e di fratture (RR 1.00, 95% CI 0.93–1.07), nonché non determini alcuna variazione statisticamente significativa della mineralizzazione ossea (range –0.16% al 0.76% da 1–5 anni) [5].

In attesa che le più autorevoli società scientifiche recepiscano tali novità per stilare aggiornate linee guida, si può concludere che, laddove i livelli di vitamina D circolante configurino una reale carenza, come in pazienti con diagnosi di osteoporosi o con pregresse fratture patologiche e in particolari gruppi a rischio, dovrebbe permanere l’indicazione all’integrazione del pro-ormone. Al contrario, l’introduzione di un routinario e diffuso screening per individuare eventuali ipovitaminosi D potrebbe condurre al sovra-trattamento della popolazione sana.

Sarà necessario, pertanto, fare chiarezza sulla strategia da attuare nei casi di prevenzione e trattamento delle carenze di vitamina D, voce attualmente inclusa tra i criteri di rimborsabilità ma troppo ampia alla luce delle evidenze. La ricerca costante di un innalzamento dei valori sierici ottimali di vitamina D nella popolazione sana appare, dunque, ingiustificato poiché esporrebbe una parte rilevante della popolazione alla supplementazione di vitamina D senza beneficio bensì con potenziali rischi individuali dovuti a eventuali intossicazioni nonché aumento della spesa sanitaria ad essa associata.

Conflitti di interesse Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse
Consenso informato Lo studio presentato in questo articolo non ha richiesto sperimentazione umana
Studio sugli animali Gli autori di questo articolo non hanno eseguito studi sugli animali
 
Riferimenti Bibliografici  
  1. L’uso dei farmaci in Italia, Rapporto Nazionale 2017, AIFA
  2. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC et al. “Fracture Prevention with Vitamin D Supplementation: a Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. JAMA. 293.18 (2005): 2257–2264.
  3. Reid, Ian R., Mark J. Bolland, and Andrew Grey. "Effects of vitamin D supplements on bone mineral density: a systematic review and meta-analysis."The Lancet 383.9912 (2014): 146-155.
  4. Kahwati, Leila C., et al. "Vitamin D, calcium, or combined supplementation for the primary prevention of fractures in community-dwelling adults: evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force." Jama 319.15 (2018): 1600-1612.
  5. Bolland, Mark J., Andrew Grey, and Alison Avenell. "Effects of vitamin D supplementation on musculoskeletal health: a systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis."The Lancet Diabetes & Endocrinology 6.11 (2018): 847-858.

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