Week Endo Quiz

 

Quiz Week Endo

Quiz 32

Siamo spiacenti, non è possibile rispondere al questionario in questo momento.

"L'Endocrinologo al Pronto Soccorso"

Un uomo di 68 anni, residente in campagna, con storia di diabete di tipo 2 complicato da piede diabetico infetto, arteriopatia periferica e ipertensione, arriva, a metà mattinata, in ambulanza al pronto soccorso in stato confusionale, resosi evidente al risveglio. Fino alla sera precedente il paziente era lucido e si muoveva in casa autonomamente ed era assiduamente assistito dal Curante e da un’infermiera. Il Collega del pronto soccorso rileva dai documenti in possesso del paziente una Hb glicata di 9,6%, un recente indice braccio/gamba 0,58 a sinistra e 0,95 a destra e una prescrizione di amoxicillina-clavulanato da tre giorni per infezione del piede diabetico. L’Endocrinologo, chiamato per consulenza dal Collega del PS, rileva lo stato confusionale, temperatura 35,4°C, frequenza cardiaca 106/min, frequenza respiratoria 18/min , PA 85/55. Reperto toracico negativo, addome trattabile, reperto cardiaco indifferente tranne che per la tachicardia sinusale. Piede sinistro arrossato, ulcera di 6 cm al tallone, purulenta e drenante, non apprezzabili i polsi. Il paziente molto confuso e soporoso, risponde solo agli stimoli dolorosi e si lamenta alla palpazione dell’area circostante l’ulcera. La glicemia è 195 mg/dl, i leucociti 22.000 per mm3, i neurofili sono il 78% ,i linfociti 11%. La creatinina è 1,6 mg/dL (0.8–1.3), il lattato circolante è pari a 2,4 mmol/litro (0.6–1.7).Il Collega del PS ha proceduto a far prelevare per emocultura , ha applicato un catetere venoso e ha disposto immediata idratazione per correggere l’ipovolemia, in attesa di ottenere un posto in terapia intensiva, cosa che potrà avvenire, sperabilmente, in serata.

Che cosa deve suggerire l’Endocrinologo per le successive tre-quattro ore che il paziente trascorrerà in astanteria in attesa del posto in terapia intensiva?

Risposte
1) Fare una radiografia del piede e chiamare il Chirurgo
2) Iniziare vancomicina e piperacillina-tazobactam per via endovenosa, oltre alla già attuata idratazione
3) Valutare la saturazione venosa centrale di O2
4) Misurare la pressione venosa centrale


La risposta corretta è la risposta numero: 2

Risposta Corretta Nr. 2

Iniziare vancomicina e piperacillina-tazobactam per via endovenosa, oltre alla già attuata idratazione

  • perchè
in una persona con diabete di tipo 2, ipotesa e con sospetta sepsi, idratazione e antibiotici per via venosa riducono morbilità e rischio di mortalità Le caratteristiche del paziente sono consistenti con la diagnosi di sepsi derivante dall’infezione del piede diabetico.
Le recentissime LG definiscono la sepsi come “una disfunzione di organo generalizzata da sregolata risposta all’infezione” sistemica, con uno score SOFA ( determinazione del danno d’organo correlato alla sepsi)≥2. Lo shock settico si identifica clinicamente in presenza di PA media ≥65 mm Hg e di livelli di lattato >2 mmol/liter (>18 mg/dL) in assenza di ipovolemia. Il paziente presenta le caratteristiche della sepsi ma non dello shock settico.
Il ripristino del volume circolante (già attuato nel paziente) è la prima misura critica da porre in essere. La seconda immediata misura consiste nel trattamento endovenoso con antibiotici a largo spettro di cui è provata la significativa riduzione della mortalità per sepsi. Lo schema di terapia antibiotica copre i batteri gram-poisitivi (vancomicina) e negativi (piperacillina-tazobactam). Recenti trials hanno sminuito la necessità del controllo della pressione venosa centrale e dell’ossigenazione venosa centrale ritenuti, una ventina d’anni fa, una misura critica per il controllo della sepsi, ponendo in prima linea l’idratazione e gli antibiotici.
La consultazione del Chirurgo e la valutazione dell’indicazione all’amputazione devono essere dilazionati ad un tempo successivo alla risoluzione del quadro acuto, al pari della ricerca radiologica dei probabili segni di osteomielite.

Basato su e rielaborato da http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1632/

Bibliografia di riferimento

  1. ProCESS Investigators. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med 2014 May 1; 370:1683. > View Abstract
  2. Mouncey PR et al. Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock. N Engl J Med 2015 Apr 2; 372:1301. > View Abstract
  3. Singer Metal. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA 2016 Feb 23; 315:801. > View Abstract


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