Week Endo Quiz

 

Quiz Week Endo

Quiz 33

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"Acqua senza sale"

Una ragazzina di 17 anni viene monitorata in terapia post-intensiva dopo un intervento sul rachide per correzione di scoliosi senza apparenti complicanze intra e post operatorie. La ragazza è trattata con infusioni liquide e il dolore è ben controllato da oppioidi e benzodiazepine. La ragazza è cateterizzata in permanenza e l’infermiera ha notato che nelle ultime poche ore la diuresi è scesa da 3.0 a 0.5 cc/kg/ora. La paziente è perfettamente vigile e in buono stato generale con frequenza 90/min, PA 120/70, cuore e torace cinicamente normali. Non sono presenti edemi. Gli esami di laboratorio pertinenti , (del tutto normali quelli eseguiti prima dell’intervento), sono sotto riportati
Tabella Quiz33

Qual'è la decisione clinico-terapeutica più appropriata per questa ragazzina?

Risposte
1) Somministrare furosemide in bolo
2) Instaurare la restrizione di liquidi
3) Infondere glucosio al 5% in soluzione salina allo 0,45%
4) Iniettare in bolo soluzione salina ipertonica al 3%


La risposta corretta è la risposta numero: 2

Risposta Corretta Nr. 2

Instaurare la restrizione di liquidi

  • perchè
La terapia di prima linea in un paziente asintomatico con SIADH è la restrizione di liquidi La ragazzina presenta caratteristiche cliniche e laboratoristiche compatibili con una SIADH, che risulta nell’incapacità di escrezione di acqua libera. Gli stimoli fisiologici per la secrezione di ADH sono la ipovolemia e l’ipernatremia. In assenza di tali stimoli il rene dovrebbe essere capace di diluire le urine a meno di 100 mOsm/kg. Se le urine sono più concentrare di tale valore si deve considerare l’inappropriata secrezione di ADH. Altra possibile causa di iponatremia, in questa condizione, potrebbe essere un deficit di cortisolo, del quale però non vi è evidente sospetto nella paziente in esame. Un severo ipotiroidismo può essere associato ad iponatremia euvolemica, ma in casi eccezionali. In persone con SIADH, il livello di sodio urinario è tipicamente superiore a 30 mEq/L e, non essendo presente la deplezione del volume, non è attivato il sistema renina-angiotensina-aldosterone, e come nel caso, in chiaro stato di euvolemia. La SIADH può insorgere per diversi motivi , oncologici, infettivi polmonari o del sistema nervoso centrale, farmacologici e nel dolore postoperatorio. In questo caso la causa, almeno prevalente della iponatremia, va ricercata del tutto nella somministrazione di opioidi, farmaci che stimolano la secrezione di ADH. Il trattamento dipende dal grado, gravità e durata dell’iponatremia. La maggior parte dei casi, asintomatici o lievemente sintomatici, possono essere risolti dalla restrizione di liquidi. In questo caso di paziente asintomatica la restrizione di liquidi è la misura di prima linea più appropriata. I liquidi in eccesso saranno eliminati una volta risolta la SIADH. Un’efficace alternativa può essere la somministrazione dell’antagonista del recettore V2 dell’ADH, tolvaptan, sul cui impiego vi è un crescente consenso anche se non raccomandato dalle Linee Guida Europee. Al contrario, le raccomandazioni di un gruppo di esperti negli U.S.A. supportano l’uso del tolvaptan nell’iponatremia secondaria a SIADH in forme lievi, moderate o anche severe ma asintomatiche, come si può verificare in situazioni croniche. La soluzione salina ipertonica al 3% va riservata ai casi gravi con compromissione neurologica e a rischio di vita. La soluzione ipotonica (glucosio al 5% e 0.45% salina) non è appropriata in quanto può aggravare l’iponatremia e indurre una maggiore ritenzione di liquidi, utile nei casi di ipernatremia. Non è particolarmente indicata la supplementazione orale di sodio, che aumenta la sete e che può eventualmente essere considerata nei casi cronici, in assenza di controindicazioni (scompenso cardiaco, ipertensione arteriosa) associata a restrizione di liquidi. I diuretici dell’ansa, come furosemide, sono indicati nelle iponatremie ipervolemiche (come si verifica nello scompenso congestizio) e nei pazienti non responsivi alla restrizione di liquidi o che siano anche moderatamente sintomatici.
 

Bibliografia di riferimento

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    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16079988
  3. Parenti, G., Giuliani, C., Peri, A. Iponatremie: aspetti generali, principi di diagnosi e terapia. L’Endocrinologo 2011, 12: 74.
    doi: 10.1007/BF03344792
  4. Peri A, Grohé C, Berardi R, Runkle I. SIADH: differential diagnosis and clinical management. Endocrine. 2016 Mar 30.
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  5. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, Annane D, Ball S, Bichet D, Decaux G, Fenske W, Hoorn EJ, Ichai C, Joannidis M, Soupart A, Zietse R, Haller M, van der Veer S, Van Biesen W, Nagler E . Hyponatraemia Guideline Development Group. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol. 2014, 170:G1-47.
    DOI: 10.1530/EJE-13-1020.
  6. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Korzelius C, Schrier RW, Sterns RH, Thompson CJ. Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am J Med. 2013, 126(10 Suppl 1):S1-42. DOI: 10.1016/j.amjmed.2013.07.006.
  7. http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/4381/


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