Week Endo Quiz

 

Quiz Week Endo

Quiz 45

Siamo spiacenti, non è possibile rispondere al questionario in questo momento.

"Ma...dove è il colpevole?"

Uomo di 66 anni, affetto da anni da piccolo gozzo microplurinodulare normofunzionante nell’ambito di tiroidite cronica autoimmune. Negli anni stabilità dei micronoduli e normofunzione tiroidea. Recente riscontro di una piccola tumefazione laterocervicale dx, per cui esegue indici di funzione tiroidea nei limiti della norma e calcitonina 2.1 pg/ml (v.n. 1-5.5). Ecografia del collo: due micronoduli tiroidei di 5 e 6 mm al lobo dx e sn nel contesto di tiroidite. Formazione latero-cervicale destra, in parte cistica, a margini regolari di mm 16x11x9 (TxAPxL).
Si effettua agobiopsia della formazione latero-cervicale, con materiale cellulare insufficiente per una adeguata diagnosi citologica, ma Tg-wash nel liquido di lavaggio con valore di Tg >472 ng/dl.
Si decide di asportare chirurgicamente tale formazione. All’esame istologico viene riferito: metastasi di carcinoma papillifero della tiroide.
Il paziente viene pertanto sottoposto ad intervento di tiroidectomia totale con linfadenectomia del comparto centrale e laterocervicale destra. Diagnosi istologica tiroidea: gozzo follicolare bilaterale, senza evidenza di neoplasia maligna; istiocitosi in 21/21 linfonodi asportati.
Esami di laboratorio post-tiroidectomia, in terapia con LT4: TSH 4.3 μUI/ml (v.n. 0.5-4.7), FT4 1.1 ng/dl (0.7-1.8), Tg 0.02 ng/ml, AAT 21.1 UI/ml (v.n. 0-4.1).
Ecografia del collo: assenza di residui tiroidei e linfadenopatie.
 

Il paziente, incuriosito e preoccupato per come sia evoluta la sua situazione tiroidea, vuole sapere come proseguire l’iter diagnostico-terapeutico. Cosa si dovrebbe rispondere?

Risposte
1) Deve effettuare semplice monitoraggio periodico della tireoglobulina in terapia con LT4 insieme all’ecografia del collo
2) Deve effettuare una scintigrafia totale corporea diagnostica con 5 mCi di I131
3) Deve effettuare trattamento radiometabolico con I-131, seguito da scintigrafia totale corporea
4) Deve effettuare una 18FDG-PET e, solo dopo, eventuale trattamento radiometabolico con I-131


La risposta corretta è la risposta numero: 3

Risposta Corretta Nr. 3

Deve effettuare trattamento radiometabolico con I-131, seguito da scintigrafia totale corporea

  • perchè
il caso clinico descritto pone degli interrogativi iniziali di natura diagnostica/terapeutica di non semplice risoluzione: la presenza di tessuto tiroideo maligno in sede laterocervicale, in assenza di evidenza di tumore primitivo, può essere manifestazione di:
- Metastasi linfonodale latero-cervicale a partenza da tumore primitivo tiroideo ectopico o da tumore primitivo occulto in sede tiroidea eutopica.
- Carcinoma insorto in tessuto tiroideo ectopico latero-cervicale (intra o extra-linfonodale);

In assenza di una diagnosi certa, il paziente va in atto considerato quanto meno a rischio intermedio (possibile metastasi laterocervicale di carcinoma papillifero occulto); in questa
categoria di pazienti le recenti linee guida ATA consigliano un “uso selettivo” della terapia ablativa, non essendoci chiare evidenze scientifiche che il trattamento ne migliori la prognosi.

In questo paziente si ritiene opportuno effettuare terapia radiometabolica con I-131 e successiva scintigrafia totale corporea con la duplice finalità diagnostica e terapeutica. Infatti, l’eventuale metastasi latero-cervicale aumenta il rischio di persistenza/recidiva di malattia; anche l’età avanzata del paziente rappresenta un elemento a favore della terapia radiometabolica.

La risposta n. 1 non è suggerita alla luce dell’inattendibilità dei livelli di tireoglobulina, a fronte degli elevati valori di anticorpi anti-tireoglobulina. La risposta n° 2 non è raccomandata in quanto la scintigrafia totale corporea con attività diagnostiche di I-131 non soddisfa l’obiettivo terapeutico ed ha una sensibilità diagnostica inferiore alle attività di I131 utilizzate a scopo terapeutico. Tra l’altro, in rapporto all’eventuale successivo trattamento con I131, non va trascurato il possibile effetto “stunning” utilizzando attività diagnostiche di 5 mCi di I131. Tale problema potrebbe essere mitigato o utilizzando basse attività di I131 (1-3 mCi) o utilizzando altri isotopi quali lo I123. Infine, relativamente alla risposta n° 4, la 18FDG-PET va considerata un esame di secondo livello e da eseguire generalmente nel caso di pazienti ad alto rischio, con elevati livelli di Tg e imaging negativa dopo radioiodio.

In conclusione, tenendo presente la particolarità del caso e la difficoltà di giungere ad una diagnosi certa, si ritiene corretto effettuare terapia radiometabolica, dopo somministrazione di rhTSH, con basse attività di I131 (30 mCi), seguita da scintigrafia totale corporea, con il duplice obiettivo diagnostico-terapeutico.
 

Bibliografia di riferimento

  1. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016; 26: 1-133.
  2.  Klubo-Gwiezdzinska J, Peter Manes R, Chia SH, Burman KD, Stathatos NA, Deeb ZE et al. Ectopic Cervical Thyroid Carcinoma – Review of the Literature with Illustrative Case Series. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96: 2684-2691.
  3.  Sánchez Fuentes MN, Miguelena Bobadilla JM, Casamayor Franco MC, Barranco Dominguez JI, Dobón Rascón MÁ. Lateral Neck Tumour: Ectopic Thyroid vs Metastasis of a Differentiated Thyroid Carcinoma. Cir Esp. 2015; 93: 115-117
  4.  Carbone A, Bellitti P, Bruno R. Lymph node metastasis from undiagnosed occult papillary thyroid cancer. Endocrine. 2014; 45: 504-505.
  5.  Boucek J, Kastner J, Skrivan J, Grosso E, Gibelli B, Giugliano G, et al. Occult Thyroid Carcinoma. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2009; 29: 296-304.
  6.  Cabibi D, Cacciatore M, Guarnotta C, Aragona F. Immunohistochemistry Differentiates Papillary Thyroid Carcinoma Arising in Ectopic Thyroid Tissue from Secondary Lymph Node Metastases. Thyroid. 2007; 17: 603-607.


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