È noto che l’uso di steroidi in diverse vie di somministrazione (intra-articolare, inalatoria, cutanea…) possa comportare un assorbimento sistemico e determinare la comparsa di ipertensione, iperglicemia, riduzione della massa ossea e fratture, fino ad una sindrome di Cushing conclamata che può essere seguita da insorgenza di insufficienza surrenalica alla sospensione della terapia; il triamcinolone intra-articolare può presentare assorbimento sistemico fino a 2-3 settimane dalla somministrazione e determinare una soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisisurrene che si risolve in genere in 3-4 settimane; in generale, la ripresa della funzione surrenalica dopo esposizione a steroidi esogeni per via inalatoria, intra-articolare o cutanea si verifica entro 3-4 mesi.

Ritonavir è un inibitore delle proteasi impiegato come booster nella terapia antiretrovirale e nel trattamento dell’infezione da Covid-19. Ritonavir ha un effetto inibitorio sul citocromo CYP3A4 e per questo ha interazioni con altri farmaci (es. fluticasone, budesonide, candesartan, pioglitazone), di cui può aumentare i livelli plasmatici e l’emivita. Sono stati riportati numerosi casi di interferenza di Ritonavir con fluticasone/budesonide inalatori, e con triamcinolone intraarticolare. In particolare, l’assunzione concomitante di Ritonavir con questi cortisonici può determinare l’insorgenza di sindrome di Cushing, mentre la sospensione di uno dei due porta al possibile sviluppo di iposurrenalismo, che può durare fino a >1 anno (risposta n. 3 non corretta). Altri farmaci con effetto inibitorio su CYP3A4 e interazione con triamcinolone sono atazanavir, claritromicina, indinavir, itraconazolo, nefazodone, nelfinavir, saquinavir, telitromicina, cobicistat.

Nel caso descritto, la presenza di caratteristiche Cushingoidi permette di escludere la risposta n. 1 (non corretta); la correlazione temporale tra lo sviluppo di tali caratteristiche e la somministrazione del triamcinolone, e tra la comparsa di iposurrenalismo e, verosimilmente, la fine dell’effetto sistemico dello steroide, rendono meno probabile una sindrome di Cushing ciclica endogena (risposta n. 4, non corretta); considerata la durata dell’iposurrenalismo e l’anamnesi farmacologica, l’ipotesi più probabile è quella della interazione farmacologica tra Ritonavir e triamcinolone (risposta esatta 2).

In relazione alla attuale epidemia di Covid-19, le linee guida della Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali prevedono, nei pazienti con sintomi severi e ARDS, la possibilità di associare desametasone e combinazioni di antivirali contenenti Ritonavir; è importante che la interazione tra i due farmaci sia nota anche in ambito internistico in questo contesto

Bibliografia di riferimento