Gestione dell’iponatremia acuta in ambiente ospedaliero

Introduzione
L'iponatremia (Na < 135 mmol/L) rappresenta il disturbo elettrolitico più frequentemente osservato in ambito ospedaliero con un’incidenza che aumenta con i giorni di degenza. Tale condizione si associa a maggiore mortalità e tempi di ricovero, in particolare nelle forme severe (Na < 125 mmol/L) [1,2].
La riduzione dei livelli di Na può potenzialmente riflettere un simultaneo calo dei livelli di osmolalità plasmatica (p-Osm) efficace, di cui questo elettrolita è il principale costituente. Una riduzione di p-Osm < 275 mOsm/kg può infatti determinare uno shift di fluidi dal versante extra- a quello intracellulare con conseguente edema e possibile erniazione cerebrale; al contrario, le forme iso- o ipertoniche non si associano ad alcun movimento di fluidi attraverso le membrane plasmatiche nel primo caso, e ad uno shift opposto, dallo spazio intra- a quello extracellulare nel secondo (iponatremia diluizionale).
Infine, quanto più rapidamente si instaura una condizione di ipotonicità severa, tanto più probabile sarà l’insorgenza di una sintomatologia neurologica acuta, in quanto i neuroni non avranno il tempo di mettere in atto meccanismi di compenso volti a ridurre il numero di osmoli intracellulari. Vengono pertanto distinte sulla base del criterio temporale di insorgenza forme acute (tempo d’insorgenza < 48h) e forme croniche, tipicamente paucisintomatiche (tempo d’insorgenza > 48h).

Inquadramento clinico
In ambiente ospedaliero il riscontro di un’improvvisa riduzione dei valori di Na è relativamente usuale, stante la disponibilità di frequenti controlli biochimici durante il periodo di degenza e le innumerevoli cause iatrogene (Tab. 1). Di fronte a tale reperto in prima istanza è necessario verificare il quadro clinico del paziente, escludendo in particolare una sintomatologia neurologica acuta di grado severo (convulsioni, vomito, distress respiratorio, coma) o moderato (nausea, confusione, rallentamento ideo-motorio, cefalea) [2].
Infine, è raccomandato confermare il reperto biochimico, possibilmente utilizzando la stessa tecnica di determinazione. Tuttavia, per rapidità di intervento, nonché per confermare il quadro di ipotonicità plasmatica efficace, il controllo può essere eseguito su emogasanalizzatore, tenendo presente una tipica sottostima del dato di circa 3-5 mmol/L.


Trattamento
La presenza e severità dei sintomi e il valore assoluto di Na sono fattori determinanti nel corretto approccio terapeutico.
I quadri severamente sintomatici impongono sempre un trattamento con soluzione salina ipertonica al 3%, preferibilmente in boli da circa 100-150 cc (Fig. 1) [3, 4]. Nonostante le forme acute siano per definizione a rischio trascurabile di sindrome da demielinizzazione osmotica, viene cautelativamente indicato dalle linee guida un limite massimo per la velocità di correzione dei valori di Na simile a quello delle forme croniche (circa 10-12 mmol/L in 24h o 18 mmol/L in 48h) [5]. Tale infusione può essere quindi ripetuta in caso di scarso beneficio sul corredo sintomatologico o sui valori di Na (Fig.1) considerando che il target ottimale in acuto non è necessariamente il ripristino dell’eunatremia, ma un aumento della sodiemia di 4-6 mmol/L, generalmente già associato a miglioramento del quadro clinico [1]. Altre opzioni terapeutiche, come l’utilizzo dei vaptani, al giorno d’oggi non sono raccomandate in tale setting clinico [6]. Anche in caso di forme moderate è possibile considerare un singolo bolo di soluzione ipertonica, (secondo le medesime modalità già citate) considerandone tuttavia la ripetizione qualora i valori di Na, dopo 20’ dal termine dell’infusione, non siano aumentati di almeno 5 mmol/L. Stabilizzato il paziente e qualora riconosciuta la causa del disturbo, il trattamento deve vertere, se possibile, sulla sua rimozione con periodico e frequente monitoraggio della natremia. Se possibile, è utile interrompere le terapie in atto potenzialmente iponatremizzanti, compresa eventuale terapia idratante.
Infine, l'evidenza di una particolare strategia terapeutica nei pazienti con iponatremia acuta paucisintomatica è scarsa, per cui le raccomandazioni disponibili si basano in gran parte sull'esperienza clinica. L'assenza di sintomi neurologici consente al clinico di prendersi il tempo per una corretta disamina diagnostica dell’iponatremia, principalmente sulla base dello stato volemico del paziente, in quanto l’encefalo non ha ancora sviluppato un edema cerebrale clinicamente significativo. Tuttavia, il quadro clinico potrebbe rapidamente deteriorare qualora i valori di Na dovessero continuare a diminuire e di conseguenza, in caso di riduzione dei valori di Na > 10 mmol/L, viene cautelativamente raccomandato di praticare un unico bolo di ipertonica al 3% con primo controllo di Na dopo 4 h [2].
In conclusione, l’iponatremia ipotonica acuta è una condizione grave e potenzialmente letale; per tale motivo è necessario un trattamento tempestivo e mirato, in particolar modo per le forme severamente e moderatamente sintomatiche.

Tabella 1
Principali cause di iponatremia ipotonica acuta iatrogena. AVP = Arginina-Vasopressina; SIAD = Sindrome da inappropriata antidiuresi; FANS = Farmaci antinfiammatori non steroidei; SSRI = Farmaci inibitori del reuptake della serotonina



Figura1
Gestione terapeutica dell’iponatremia ipotonica acuta severamente sintomatica. ↑ = incremento; EGA = Emogasanalisi; SF = Soluzione fisiologica