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Week Endo Quiz

 

Quiz Week Endo

QUIZ 143

Siamo spiacenti, non è possibile rispondere al questionario in questo momento.

Una scelta fatta a fin di…rene!

Si presenta in ambulatorio Alessandro, ragazzo di 31 anni (BMI 20 kg/m2), esibendo i seguenti esami ematochimici: glicemia a digiuno 131 mg/dl, HbA1c 8.6%. Alla visita mostra un diario glicemico piuttosto incompleto e disordinato, dal quale tuttavia si evince uno scarso controllo glicemico, soprattutto due ore dopo i pasti principali.
Gli altri esami ematochimici di routine risultano nella norma, fatta eccezione per l’esame emocromocitometrico (Hb 10 g/dl con MCV 78 fl, il resto nei limiti) e la funzione renale (creatininemia 2.53 mg/dl con eGFR calcolato secondo formula MDRD 32 ml/min/1.73 mq).
Circa sei mesi prima del nostro incontro, Alessandro si è sottoposto a trapianto renale da donatore vivente per via di una malattia renale cronica end-stage indotta verosimilmente da farmaci: all’età di soli 3 mesi venne infatti posta diagnosi di leishmaniosi viscerale, trattata per lungo tempo con amfotericina B, altamente nefrotossica.
Dopo il trapianto è stata prontamente impostata una terapia immunosoppressiva cronica con metilprednisone, ciclosporina ed everolimus. Durante la degenza post-operatoria, per il riscontro di valori di glicemia intorno a 200 mg/dl, è stata inoltre intrapresa terapia insulinica con glargine 5 unità la sera, ottenendo un discreto compenso glicemico.
 Circa tre mesi dopo il trapianto, lo specialista Nefrologo che lo segue ha suggerito un aumento della posologia di ciclosporina. Da quel momento, Alessandro ci riferisce che i valori di glicemia sono peggiorati significativamente ed è per questo motivo che si è rivolto presso il nostro ambulatorio di Diabetologia.
Quale scelta terapeutica preferenziale per migliorare il compenso glicemico?

Risposte
1) Introdurre metformina ai pasti principali
2) Aggiungere una terapia con agonista del recettore per GLP1 o con inibitore della DPP4
3) Impostare uno schema insulinico basal-bolus
4) Concordare con il Nefrologo la scelta di altri farmaci immunosoppressivi


La risposta corretta è la risposta numero: 4

Risposta Corretta Nr. 4

Concordare con il Nefrologo la scelta di altri farmaci immunosoppressivi

  • perchè
Il quadro che abbiamo davanti è definito Diabete di nuova insorgenza dopo trapianto (New-Onset Diabetes After Transplantation) (NODAT). La diagnosi di NODAT viene posta secondo gli stessi criteri ADA validi per le altre forme di diabete e può manifestarsi dopo il trapianto di organi solidi quali rene, fegato, polmoni e cuore.
Nell’insorgenza di questa forma particolare di diabete mellito si riconoscono fattori di rischio non modificabili (età superiore a 40 anni, sesso maschile, familiarità per diabete mellito, organo trapiantato da donatore deceduto) e modificabili (tra questi, sindrome metabolica e, soprattutto, farmaci immunosoppressivi impiegati).
Attraverso una serie di meccanismi sia diretti che indiretti, infatti, la terapia immunosoppressiva volta a prevenire i fenomeni di rigetto acuto d’organo sarebbe responsabile dell’insorgenza del diabete. In particolar modo, sia gli inibitori della calcineurina (cui fanno parte la ciclosporina e il tacrolimus) che gli inibitori di mTOR (cui appartiene everolimus) giocherebbero un ruolo nel determinare insulino-resistenza a livello periferico ed una peggiore secrezione insulinica a livello pancreatico, probabilmente determinando un vero e proprio effetto tossico sulle beta-cellule pancreatiche.
La risposta corretta è la n.4 perché il primo approccio nella gestione del NODAT è l’intervento sui fattori di rischio modificabili. Secondo i dati presenti in Letteratura, la combinazione di un inibitore di calcineurina e di un inibitore di mTOR andrebbe evitata in quanto gli effetti diabetogeni risultano tra loro sinergici. Nel nostro caso, alla visita di controllo successiva a quella descritta nel quiz, abbiamo osservato un miglioramento netto del compenso glico-metabolico successivamente alla sospensione, concordata con il Nefrologo, di everolimus e alla sua sostituzione con micofenolato mofetile, una molecola per la quale non sono stati finora descritti effetti iperglicemizzanti significativi.
Secondo le linee guida ADA 2020, così come gli Standard di Cura italiani, l’impiego di metformina è ritenuto sicuro, ma nel nostro caso è controindicato in virtù della scarsa funzione renale (la risposta n.1 non è corretta).
Gli studi attualmente presenti riguardanti l’impiego dei DPP4i o degli agonisti del recettore per il GLP1 non sono molti, ma lasciano intendere che il loro utilizzo è sicuro anche nei pazienti che si sono sottoposti a trapianto renale (soprattutto sitagliptin, vildagliptin e liraglutide). Come già affermato, tuttavia, il primo approccio nei pazienti con NODAT è volto alla gestione dei fattori di rischio modificabili e, solo in secondo momento, all’aggiunta di una terapia ipoglicemizzante. Pertanto, la risposta n.4 rappresenta la scelta preferenziale rispetto alle risposte n.2 e n.3 

Bibliografia di riferimento
  1. Goldmannova, D., Karasek, D., Krystynik, O., & Zadrazil, J. (2016). New-onset diabetes mellitus after renal transplantation. Biomedical papers of the Medical Faculty of theUniversity Palacky, Olomouc, Czechoslovakia, 160(2), 195–200.https://doi.org/10.5507/bp.2016.005
  2. Wallia, A., Illuri, V., & Molitch, M. E. (2016). Diabetes Care After Transplant: Definitions,Risk Factors, and Clinical Management. The Medical clinics of North America, 100(3), 535–550. https://doi.org/10.1016/j.mcna.2016.01.005
  3. American Diabetes Association (2020). 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes care, 43(Suppl 1), S14–S31. https://doi.org/10.2337/dc20-S002
  4. Chadban, S. J., Ahn, C., Axelrod, D. A., Foster, B. J., Kasiske, B. L., Kher, V., Kumar, D., Oberbauer, R., Pascual, J., Pilmore, H. L., Rodrigue, J. R., Segev, D. L., Sheerin, N. S., Tinckam, K. J., Wong, G., & Knoll, G. A. (2020). KDIGO Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Management of Candidates for Kidney Transplantation. Transplantation,
    104(4S1 Suppl 1), S11–S103. https://doi.org/10.1097/TP.0000000000003136

Autori

Gabriele Costanzo
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università di Catania.
[email protected]
 

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