Denosumab è un anticorpo monoclonale anti-RANKL registrato per il trattamento dell’osteoporosi alla posologia di 60 mg sottocute ogni 6 mesi (1). A differenza dei bisfosfonati, Denosumab non viene stabilmente incorporato nella matrice ossea, pertanto in caso di ritardo o interruzione delle somministrazioni il suo effetto anti-riassorbitivo risulta rapidamente reversibile e si verifica il cosiddetto “effetto rebound” post-sospensione di Denosumab, caratterizzato da brusco incremento del turn-over osseo e da rapida perdita di BMD, con conseguente aumento del rischio fratturativo, in particolare a livello vertebrale (2,3). Puntualità e aderenza al trattamento sono quindi di fondamentale importanza per ridurre il rischio di incorrere in nuovi eventi fratturativi, come nel caso presentato. In questo scenario clinico, la nuova frattura vertebrale sviluppata dalla paziente non costituisce un fallimento terapeutico, ma un evento attribuibile alla mancata aderenza alla terapia prescritta (3). Pertanto, vi è indicazione a riprendere la terapia con Denosumab semestrale, effettuando subito una nuova somministrazione (risposta 3 corretta).
Uno schema di trattamento anti-osteoporotico che preveda somministrazioni di Denosumab 60 mg a intervalli minori di 6 mesi non rientra in scheda tecnica del farmaco e non trova attualmente alcuna applicazione terapeutica (risposta 2 errata). Invece, la terapia con Denosumab alla posologia di 120 mg con somministrazione mensile è di pertinenza oncologica e trova impiego solo nella prevenzione degli SRE (eventi scheletrici correlati) in pazienti con metastasi ossee (risposta 1 errata).

La terapia sequenziale denosumab-teriparatide è contemplata dalla nota AIFA 79 per i pazienti che sviluppano una nuova frattura vertebrale e di femore in corso di trattamento con denosumab, ma le evidenze della letteratura non supportano tale approccio evidenziando un possibile peggioramento del rischio fratturativo correlato alla rapida perdita di massa ossea, soprattutto a livello dei distretti scheletrici ricchi di osso corticale (4) (risposta 4 errata).

Pertanto, nei casi di progressione delle fratture vertebrali o di femore prossimale in corso di trattamento con denosumab condotto con ottimale aderenza, la strategia potrebbe essere quella di combinare al denosumab il teriparatide (5), oppure sostituire il denosumab con teriparatide previa somministrazione di zoledronato al fine di prevenire l’atteso rebound del turnover osseo. In questo contesto, il futuro utilizzo dell’anticorpo anti-sclerostina (romosozumab) con duplice azione anabolica ed anti-riassorbitiva, potrebbe rappresentare una valida alternativa di terapia sequenziale per i pazienti che sviluppano fratture osteoporotiche maggiori in corso di trattamento con denosumab (6).