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Week Endo Quiz

 

Quiz Week Endo

QUIZ 181

Siamo spiacenti, non è possibile rispondere al questionario in questo momento.

Una strana ipertensione...oppure no?

Un paziente iperteso si reca in visita dall’endocrinologo, inviato dal proprio medico di medicina generale. “Dottore, il mio medico di famiglia mi dice che forse la causa della mia pressione alta è insolita. Mi ha fatto fare degli esami ormonali per vedere, dice lui, se la mia ipertensione dipende da qualche malattia endocrina, e guardi cosa è saltato fuori”.

L’attenzione dello specialista viene attratta dai seguenti dati: metanefrina urinaria (uMT) 263 μg/24 ore (v.n. < 300), normetanefrina urinaria (uNMT) 964 μg/24 ore (v.n. < 390). Chiede quindi al paziente: “Lei soffre per caso di attacchi in cui sente batticuore, sudorazione e forte mal di testa? Inoltre, ha mai fatto un monitoraggio della pressione nelle 24 ore?”.

Il paziente risponde di non avere mai avuto crisi come quelle descritte dal medico ed estrae da una cartelletta il referto di un monitoraggio della pressione arteriosa da cui emergono valori costantemente elevati. L’attenzione dello specialista si sposta su un altro aspetto: “Vedo, signore, che lei è francamente sovrappeso. Se è d’accordo, misuriamo peso e altezza per calcolare il cosiddetto indice di massa corporea”. Il paziente acconsente: il BMI che scaturisce dalle misurazioni è pari a 43.2 kg/m2.

L’endocrinologo commenta: “Si tratta di un quadro di obesità grave, a cui spesso si associa un aumento della pressione arteriosa. Voglio però approfondire il tema chiedendole se le capita di addormentarsi durante il giorno, mentre sta leggendo o guardando la televisione o, peggio ancora, quando è alla guida di un mezzo di trasporto”.

Quando il paziente risponde affermativamente, dicendosi preoccupato per questa ragione, il medico chiede: “Sua moglie le ha mai riferito se durante il sonno lei russa molto forte e addirittura ci sono momenti in cui lei smette brevemente di respirare?”.

Alla risposta affermativa del paziente, il medico sospetta che possa trattarsi di un quadro che mette d’accordo tutte le osservazioni fin qui riportate e dice al paziente: “Signore, mi sembra indicata una indagine ulteriore"
Cosa chiedereste in prima battuta se foste l’endocrinologo?

Risposte
1) TC surrenalica
2) Dosaggio della leptina plasmatica
3) RM cerebrale
4) Polisonnografia


La risposta corretta è la risposta numero: 4

Risposta Corretta Nr. 4

Polisonnografia

  • perchè
Il quadro clinico del paziente (obesità grave, ipertensione arteriosa, russamento notturno, episodi apneici durante il sonno, facile addormentamento durante il giorno) è fortemente indicativo di una sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSA). In effetti la polisonnografia a cui è stato sottoposto ha documentato un indice di apnea-ipopnea (AHI) pari a 95.7, ad indicare un’OSA di grado severo. Tale condizione è caratterizzata da ripetute ostruzioni delle vie aeree superiori con conseguenti ipossia intermittente, risvegli dal sonno ed eccessiva attivazione del sistema nervoso simpatico (SNS). Tale attivazione, che si mantiene anche nelle ore del giorno, quando il paziente respira normalmente, è considerata uno dei legami più importanti fra OSA e malattia cardiovascolare. Anche l’obesità di per sé si associa ad ipertono simpatico: ricordiamo al proposito che insulina e leptina, entrambe elevate nel paziente obeso, sono efficaci attivatori centrali del SNS1,2. Meno noto è il fatto che pazienti obesi, ipertesi e con OSA possono avere una tale attivazione del SNS da presentare livelli di uNMT talmente elevati da far sospettare la presenza di un feocromocitoma. A tale proposito si stima che una percentuale variabile fra il 24 e il 40% della normetanefrina circolante venga prodotta all’interno della ghiandola surrenalica3. Nella nostra esperienza4, la frazione di pazienti obesi con ipertensione e OSA che presentano valori di uNMT superiori alla norma si è rivelata di poco superiore al 60%; tutti questi nostri pazienti presentavano valori normali di uMT, ma sono descritti in letteratura casi aneddotici caratterizzati da moderato aumento anche di tale parametro. Inoltre, i nostri dati ci parlano di una significativa correlazione positiva fra i valori dell’AHI (vale a dire la gravità dell’OSA) e quelli di uNMT. Terzo elemento importante della nostra esperienza in questo campo è l’osservazione che il trattamento dell’OSA mediante ventilazione non invasiva notturna determina normalizzazione dei valori di uNMT in quasi il 40% dei pazienti obesi ipertesi con OSA caratterizzati da valori precedentemente patologici di tale parametro bioumorale. Il tema diventa tanto più importante quando si consideri che le linee guida per la diagnosi e la gestione del feocromocitoma generalmente non prendono in considerazione l’OSA nella diagnostica differenziale5. È inoltre dimostrato che la diagnosi di feocromocitoma può essere preceduta da una lunga fase di aumento delle metanefrine con valori non ancora diagnostici: si stima infatti che il passaggio dei livelli di metanefrine dal 90 al 300% del limite superiore della norma possa richiedere una media di cinque anni di tempo6. Sulla base di queste considerazioni, i pazienti obesi ipertesi con OSA e con elevata escrezione urinaria di metanefrine, in cui questa anomalia biochimica non venga corretta dalla normalizzazione dell’AHI indotta dalla ventilazione non invasiva, diventano candidati ad un attento follow-up mirato a cogliere l’eventuale insorgenza di un feocromocitoma. Nel nostro caso specifico, l’uso di un ventilatore a pressione positiva continua applicato alle vie aeree (continuous positive airway pressure, C-PAP) ha determinato la normalizzazione sia dell’AHI che dell’uNMT.

Per quanto riguarda le opzioni di risposta alternative, quanto sinora discusso sottolinea come in casi come questo la diagnostica e la gestione dell’OSA debbano precedere la diagnostica approfondita per l’eventuale feocromocitoma (fra cui la TC surrenalica, risposta 1 errata). Se la RM cerebrale non trova spazio nella diagnostica di OSA e feocromocitoma (risposta 3 errata), la determinazione della leptinemia potrebbe solo evidenziare valori elevati del peptide, come conseguenza dell’estensione del tessuto adiposo e della resistenza alla leptina descritta nell’obesità (risposta 2 errata).

In sintesi, possiamo concludere che in pazienti obesi ed ipertesi affetti da OSA non è raro il riscontro di valori di uNMT sospetti per feocromocitoma, e che tale evenienza è maggiormente frequente quando l’OSA è particolarmente severa; in questo tipo di pazienti la correzione dell’OSA è mandatoria non solo per ridurre il rischio clinico rappresentato da tale complicanza dell’obesità, ma anche per individuare i soggetti in cui la normalizzazione dell’AHI non è seguita da altrettanta normalizzazione dell’uNMT. Tali soggetti andranno sottoposti a follow-up per cogliere l’eventuale insorgenza di un feocromocitoma.

Biliografia di riferimento
  1. Insulin-mediated sympathetic stimulation: role in the pathogenesis of obesity-related hypertension (or, how insulin affects blood pressure, and why). Landsberg, J Hypertens 19:523, 2001
  2. Cardiovascular and sympathetic effects of leptin. Rahmouni et al, Curr Hypertens Rep 4:119, 2002
  3. Plasma normetanephrine and metanephrine for detecting pheochromocytoma in Von Hippel-Lindau disease and multiple endocrine neoplasia type 2. Eisenhofer et al, N Engl J Med 340:1872, 1999
  4. Effects of continuous positive airway pressure in hypertensive patients with obstructive sleep apnea and high urinary metanephrines. Gilardini et al, J Hypertens 36:199, 2018
  5. Multidisciplinary practice guidelines for the diagnosis, genetic counseling and treatment of pheochromocytomas and paragangliomas. Garcia-Carbonero et al, Clin Transl Oncol 23:1995, 2021
  6. Longitudinal plasma metanephrines preceding pheochromocytoma diagnosis: a retrospective case-control serum repository study. Olson et al, Eur J Endocrinol 174:289, 2016

Autore

Massimo Scacchi1,2
1UO Medicina Generale ad indirizzo Endocrino-Metabolico, Auxologico Piancavallo (Verbania)
2Dipartimento di Scienze Cliniche e di Comunità, Università degli Studi di Milano
[email protected]



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