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Week Endo Quiz

 

Quiz Week Endo

QUIZ 192

Siamo spiacenti, non è possibile rispondere al questionario in questo momento.

Una bimba...molto in carne!

Una preoccupata giovane mamma di origine marocchina reca sua figlia Amina (21 mesi) ad una visita di controllo dal pediatra. “Dottore, la mia bambina sta prendendo molto più peso di quanto dovrebbe per la sua età; pensavamo che la cosa si sarebbe risolta con il passare del tempo ma non abbiamo notato miglioramenti, anzi…cosa ne pensa?”

Il pediatra studia la growth chart della piccola: “In effetti Amina ha una obesità di II grado. Mi parli della sua alimentazione”

La mamma: “Beh, sin da quando è nata Amina voleva essere continuamente allattata, e ancora adesso è molto nervosa quando chiede da mangiare…a tratti quasi aggressiva. Sembra non riesca mai a saziarsi! “

Il medico: “Capisco signora. Ad ogni modo, dal punto di vista dell’altezza non ci sono problemi particolari…anche la radiografia del polso che le avevo già prescritto mostra uno sviluppo scheletrico più che adeguato. Altri sintomi da riferire?”

La madre replica: “Guardi dottore, a ben pensarci mi sembra che la bambina sia sempre un po' freddina quando la prendo in braccio…ma magari è una mia impressione. E spesso si prende qualche sindrome da raffreddamento o una gastroenterite, molto più frequentemente dei figli delle mie amiche… non so se questo possa essere utile.”

Il dottore: “E, mi dica, la piccola assume farmaci?”

La mamma: “No dottore, nulla in cronico salvo i classici sintomatici quando sta poco bene. Non ha mai avuto nessuna patologia di rilievo, e ci sembra si stia sviluppando normalmente anche dal punto di vista intellettivo… Ah, quasi dimenticavo: tenga, questi sono gli esami del sangue che ci aveva prescritto!”

Il pediatra studia i risultati: tra le varie voci saltano subito al suo occhio attento una insulinemia di 26.6 mU/l (v.n. 1.3-10.9) e una fT4 di 12.8 pmol/l (v.n. 13.5-29.6), con un TSH pari a 3.24 mU/l (v.n. 0.75-4.76).

Alla fine, dopo aver esaminato i lineamenti della bimba (certamente paffuti ma pur sempre proporzionati e lineari), il dottore si rivolge alla mamma con tono serio ma pacato: “Signora, credo sia il caso di fare qualche ulteriore accertamento”.
Cosa chiedereste in prima battuta se foste il pediatra?

Risposte
1) RM encefalo
2) Dosaggio della leptina plasmatica
3) Dosaggio di IGF-1 e IGFBP-3
4) Analisi della metilazione del DNA


La risposta corretta è la risposta numero: 2

Risposta Corretta Nr. 2

dosaggio della leptina plasmatica.

  • perchè
Nei bambini con iperfagia e obesità early-onset (insorta nei primi 36 mesi di vita), una anomalia genetica è identificabile nel 5-10% dei casi 1, spaziando da condizioni monogeniche (in cui l’obesità rappresenta il tratto fenotipico preponderante) a quadri sindromici pleiotropici (ad esempio sindrome di Prader Willi, sindrome di Cohen, sindrome di Smith-Magenis) nei quali all’incremento ponderale si associano in maniera variabile ulteriori elementi clinici (frequentemente ritardo nello sviluppo, disabilità intellettiva, dismorfismi facciali). Proprio in considerazione dell’assenza di tali caratteristiche nel caso di Amina, appare poco indicata in prima battuta un’analisi della metilazione del DNA, volta alla diagnosi di sindrome di Prader-Willi. Anche il precoce sviluppo di iperfagia osservato nella nostra paziente tende ad escludere la sindrome di Prader-Willi, in cui i primi anni di vita sono caratterizzati da inappetenza (risposta 4 non corretta). Tornando al nostro caso, l’anamnesi negativa per precedenti patologie del sistema nervoso centrale (SNC) (neoplasie, traumi, malattie infiammatorie o infiltrative, terapie chirurgiche o radianti) rende meno probabile la diagnosi di “obesità ipotalamica” e la concomitante assenza di sintomi di allarme potenzialmente legati a masse intracraniche (cefalea, vomito, deficit visivi) rende meno ragionevole l’esecuzione di una RM come step diagnostico di primo livello (risposta 1 non corretta). Nell’ambito delle obesità monogeniche, le mutazioni più studiate sono quelle a carico dell’asse ipotalamico leptina-melanocortina. I difetti genetici a questo livello possono essere molteplici: deficit di leptina, deficit del recettore della leptina (LEPR), deficit di POMC (pro-opio-melanocortina), deficit di PC-1 (pro-hormone convertase 1); mutazioni di CPE (carbossi-peptidasi E) o di MC3R/MC4R, per citarne alcune. Nel deficit di leptina [legato a mutazioni frameshift o missense omo- o eterozigoti del gene OB (7q31.3), ereditate come carattere autosomico recessivo] o di LEPR, si assiste ad un rapido incremento ponderale già nei primi mesi di vita, legato a marcata iperfagia che si esplicita in richiesta continua di cibo, con atteggiamenti anche aggressivi in caso di rifiuto. La mancata azione anoressante della leptina (per deficit primitivo della molecola o per mancanza del signalling mediato dal suo recettore specifico) induce una risposta “starvation-like”, che si può manifestare ad esempio con ipotiroidismo centrale e/o ipotermia2; è frequente anche un impairment dell’immunità cellulo-mediata, legato ad un’alterazione nella proliferazione dei linfociti T CD4+ (con riduzione dei livelli circolanti) e ad una disregolazione dei meccanismi di rilascio delle citochine. Va notato che in questa condizione clinica l’età ossea e lo sviluppo staturale non sono generalmente alterati, in quanto l’insulina circolante in eccesso (associata all’obesità) cross-reagisce con il recettore di IGF-1 espresso perifericamente3, attivandolo e consentendo così in età pre-pubere un’adeguata crescita in altezza e una soddisfacente maturazione scheletrica (assenti nelle classiche endocrinopatie con fenotipo obeso, come ipotiroidismo, ipercortisolismo, GHD, pseudoipoparatiroidismo); nel nostro caso, stante la normale crescita staturale e ossea di Amina, appare sufficientemente ragionevole scartare il dosaggio di IGF-1 e IGFBP-3 come primo atto diagnostico (risposta 3 non corretta). Va comunque ricordato che la leptina ha un ruolo essenziale nel priming della pubertà, per cui in sua assenza si svilupperà un ipogonadismo ipogonadotropo con mancanza dello spurt puberale e ovvie conseguenze negative sulla statura definitiva del paziente. La diagnosi si basa sul dosaggio della leptina plasmatica (indosabile nel deficit di leptina, spesso elevata nel deficit di LEPR per perdita del feedback negativo SNC-adipociti4). Nel caso specifico la leptinemia era elevata e l’analisi genetica mostrava una mutazione in omozigosi a livello del gene codificante per il recettore della leptina stessa. La terapia consiste nella somministrazione di leptina ricombinante umana o, nei deficit di LEPR, nell’utilizzo di agonisti dei recettori della melanocortina (ad esempio setmelanotide5) con l’obiettivo di indurre risoluzione dell’iperfagia, calo ponderale e ripristino di una normale progressione puberale e di una fisiologica funzione immunitaria.

Biliografia di riferimento
  1. Pediatric Obesity-Assessment, Treatment, and Prevention: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Styne et al, JCEM 2017
  2. Beneficial effects of leptin on obesity, T cell hyporesponsiveness, and neuroendocrine/metabolic dysfunction of human congenital leptin deficiency. Farooqi et al, J Clin Invest 2002
  3. Expression of the components of the insulin-like growth factor axis across the growth-plate. Olney et al, Mol Cell Endocrinol 1999
  4. A leptin-sympathetic-leptin feedback loop: potential implications for regulation of arterial pressure and body fat. Mark et al, ACTA Physiol Scandin 2003
  5. MC4R agonism promotes durable weight loss in patients with leptin receptor deficiency. Clement et al, Nat Med 2018

Autore

Riccardo Pasquali1, Massimo Scacchi1,2
1. UO Medicina Generale ad indirizzo Endocrino-Metabolico, Auxologico Piancavallo (Verbania)
2. Dipartimento di Scienze Cliniche e di Comunità, Università degli Studi di Milano
[email protected]
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