La paziente presenta chiari sintomi e segni di tireotossicosi (tachicardia, tremori, iperreflessia, calo ponderale) come confermato dalle prove di laboratorio, ma non vi sono prove certe dell’etiologia. Il morbo di Basedow è la causa più frequente di tireotossicosi e nella maggior parte dei casi viene diagnosticato sulla base dei dati clinico-ispettivi (gozzo, orbitopatia) e di laboratorio. In questo caso, però, la diagnosi non è così immediata: la tiroide non è significativamente ingrandita (anche se ciò può accadere non infrequentemente [1,2]), i segni oculari non sono specifici (vi è una semplice retrazione palpebrale correlata all’ipertono simpatico), e i TRAb non sono diagnostici, anzi il loro risultato è equivoco. La specificità e la sensibilità dei TRAb superano il 97%, nel morbo di Basedow, anche se di rado si possono avere falsi negativi. Gli anticorpi anti- TPO sono non specifici e possono essere elevati sia nel morbo di Basedow che nella tiroidite di Hashimoto e non contribuiscono alla diagnosi differenziale di tireotossicosi [3,4].
L’ecografia tiroidea (risposta n. 1 non corretta) non consente la diagnosi delle diverse forme di tireotossicosi (non da morbo di Plummer) che si associano in genere a ipervascolarizzazione e segni ecografici di flogosi cronica. È l’esame di prima scelta in gravidanza, quando la scintigrafia è controindicata. L’ecografia fornisce informazioni utili in presenza di noduli non captanti il tracciante radioattivo, ai fini della diagnosi (caratteri ecografici, indicazioni all’esame citologico) nel sospetto di carcinoma della tiroide.
La RMN non ha alcuna indicazione in questo caso (risposta n. 4 non corretta) in quanto i rari casi di tireotossicosi secondaria a TSHoma si associano, invariabilmente, a TSH elevato o inappropriatamente dosabile, mai soppresso.
Nei casi simili a questo in cui la diagnosi di morbo di Basedow non è immediatamente chiara (TRAb borderline nonostante il forte sospetto di m. di Basedow e i segni/sintomi evidenti di tireotossicosi), la tireoscintigrafia con Tc^99m o ¹²³I è indicata nella diagnosi differenziale delle diverse forme di tireotossicosi (risposta n. 3, corretta). Nel morbo di Basedow, in cui il TSH è soppresso, la captazione tiroidea dello iodio (o del tecnezio) è in genere aumentata o inappropriatamente normale. Nella fase di rilascio dei depositi ormonali nella tiroidite (sub)acuta (ma non è questa la storia) e nella tiroidite distruttiva all’esordio (quella che in passato veniva definita Hashitossicosi) la captazione è molto bassa o assente, al contrario della fase di esordio tireotossico della tiroidite di Hashimoto, in cui è aumentata. Nell’ipertiroidismo da morbo di Plummer (e non è questo il caso) il nodulo autonomo si associa a mancanza di captazione nel restante parenchima tiroideo per la completa soppressione del TSH. La tireoscintigrafia sarebbe problematica in caso di tireotossicosi da eccessiva assunzione di iodio, ma non è questo, con tutta probabilità, il caso della paziente, in quanto la storia nega la consapevole esposizione a sovraccarico di iodio (farmaci, cosmetici, mezzi di contrasto) e, pertanto, la risposta n. 2 non è corretta.
La diagnosi differenziale tra morbo di Basedow e fase ipertiroidea iniziale della tiroidite di Hashimoto (o Hashitossicosi nella sua accezione originale) non è possibile né sul piano clinico né in base ad esami di laboratorio, essendo le due condizioni espressioni di fasi funzionali diverse di una stessa patologia autoimmune. Al contrario, per l’inquadramento diagnostico della tiroidite silente, che è la più verosimile diagnosi di questa paziente, non si può prescindere dalla tireoscintigrafia, essendo dirimente la bassa o assente captazione del radioiodio (o del Tc^99m).