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Week Endo Quiz

 

Quiz Week Endo

QUIZ 198

Siamo spiacenti, non è possibile rispondere al questionario in questo momento.

Che farmaco per il diabete scegliere in complicata paziente?

Anna di 55 anni, ex fumatrice, è affetta da obesità di III grado (BMI = 43,6 Kg/m2) e diabete mellito tipo 2 esordito da circa tre anni. In anamnesi si segnala cardiopatia ischemica ad evoluzione dilatativo-ipocinetica con FE del 36%, ipertensione arteriosa, dislipidemia, ateromasia carotidea con stenosi bilaterali tra il 35-40%. Attualmente è in terapia ipoglicemizzante con metformina 2000 mg/die, empaglifozin 10 mg/die ed insulina glargine 18 UI alla sera+ 4 UI di insulina lispro ai pasti.

Agli esami ematochimici si riscontra glicemia 250 mg/dl, HbA1c 8.8 % (73 mmol/mol), creatinina 0.6 mg/dl con eGFR >90 ml/min. Durante la visita si evince uno scarso monitoraggio glicemico a domicilio e ridotta compliance alle somministrazioni multiple di insulina.
Quale terapia è più indicata per la cura della paziente?

Risposte
1) Aumento del dosaggio di empaglifozin a 25 mg/die
2) Potenziamento della terapia insulinica
3) Terapia con IDegLira (insulina degludec/liraglutide) eliminando l’insulina lispro ai pasti
4) Aggiunta alla terapia in corso di gliclazide


La risposta corretta è la risposta numero: 3

Risposta Corretta Nr. 3

Avvio della terapia con IDegLira eliminando l’insulina lispro ai pasti

  • perchè
Numerosi studi clinici randomizzati supportano l’uso di metformina, SGLT-2i o GLP-1 RA come farmaci di prima scelta nel trattamento dei pazienti con diabete di tipo 2 e pregressi eventi cardiovascolari. Sulla base delle nuove evidenze, le attuali linee guida raccomandano gli SGLT2i come farmaci di I linea nei pazienti con insufficienza cardiaca (IC), ponendo GLP1-RA e metformina in II linea (1).

Nel caso clinico in esame Anna affetta da scompenso cardiaco, come da indicazione, è già in trattamento con SGLT2i. Secondo le linee guida, il target di HbA1c da raggiungere in pazienti con diabete di tipo 2 trattati con farmaci associati ad un aumentato rischio di ipoglicemia, come l’insulina, è tra 6.6% e 7.5% (1).

In questo caso l’aumento del dosaggio di empaglifozin (SGLT2i) potrebbe essere effettuato in relazione alla funzione renale, infatti, come indicato in scheda tecnica, se eGFR > 60 ml/min è possibile incrementare il dosaggio di empaglifozin da 10 a 25 mg/die in caso di mancato raggiungimento del compenso glicemico. Tuttavia, la risposta numero 1 non è da considerarsi corretta in quanto l’aumento del dosaggio del farmaco, oltre a non avere un maggiore beneficio sul quadro di IC, non ha un’efficacia ipoglicemizzante (2) tale da permettere il raggiungimento del target di emoglobina glicata consigliato in questa paziente.

La risposta numero 4 non è corretta in quanto le sulfaniluree, anche se molto potenti in termini di riduzione di glicata, non sono raccomandate per l’elevato rischio di mortalità cardiovascolare (1).

Il potenziamento della terapia insulinica con schema basal-bolus (risposta numero 2), non è consigliabile a causa della ridotta compliance della paziente alla corretta somministrazione della terapia insulinica, oltre ad avere un effetto sfavorevole sul peso corporeo.

La risposta corretta è la numero 3 in quanto con la terapia di associazione insulina basale + GLP1- RA, si ottiene un potente effetto ipoglicemizzante, permettendo così di poter eliminare l’analogo rapido dell’insulina ai pasti e quindi di migliorare l’aderenza alla terapia.

I GLP1-RA oltre ad essere i farmaci più potenti in termini di riduzione di glicata, sono anche i più efficaci nell’indurre un calo ponderale (3). Questa scelta terapeutica è oggi possibile nella pratica clinica grazie alla recente introduzione della nota 100, che permette la rimborsabilità della terapia di associazione GLP1-RA e SGLT2i. La combinazione di questi due farmaci permette di ottenere il massimo effetto protettivo cardiovascolare e renale, oltre che un effetto additivo sia sulla riduzione della glicemia che sulla riduzione del peso corporeo.

Biliografia di riferimento
  1. Linea Guida della Società Italiana di Diabetologia (SID) e dell’Associazione dei Medici Diabetologi (AMD). Ottobre 2021. DOI: 10.36171/jamd21.24.3.6.
  2. Bernard Zinman, M.D., Christoph Wanner, M.D., John M. Lachin, Sc.D., David Fitchett, M.D., Erich Bluhmki, Ph.D., Stefan Hantel, Ph.D., Michaela Mattheus, Dipl. Biomath., Theresa Devins, Dr.P.H., Odd Erik Johansen, M.D., Ph.D., Hans J. Woerle, M.D., Uli C. Broedl, M.D. and Silvio E. Inzucchi, M.D. for the EMPA-REG OUTCOME Investigators.
  3. Nauck MA, Quast DR, Wefers J, Meier JJ. GLP-1 receptor agonists in the treatment of type 2 diabetes - state-ofthe-art. Mol Metab 2021
    Apr;46:101102. doi:10.1016/j.molmet.2020.101102.

Autore
Elisa Dinatolo, [email protected]
Maria Rosaria Ambrosio, [email protected]

 



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