I tumori della regione sellare ed i relativi trattamenti, pur rappresentando la causa più frequente di ipotiroidismo centrale acquisito nell’adulto, possono essere, in questo caso, ragionevolmente esclusi sulla base del quadro RMN e di una funzione ipofisaria per il resto conservata (1) (risposta n°1 errata).

La Non-thyroidal illness syndrome (NTIS) può mimare un quadro di ipotiroidismo centrale. Tuttavia, tale diagnosi sembra poco probabile in questo paziente in quanto, nelle fasi iniziali di NTIS, l’FT3 è notevolmente ridotta con TSH e FT4 normali, mentre il riscontro di FT3 e FT4 molto bassi si associa ad una fase avanzata di una patologia concomitante, in stadio terminale, non presente nel nostro paziente (2) (risposta n° 2 errata).

La carbamazepina, farmaco anticonvulsivante, non si associa a quadri di ipofisite, ma può invece determinare un’alterazione della secrezione degli ormoni tiroidei e della farmacocinetica della levo-tiroxina esogena, causando una riduzione di FT4 (3); (risposta n°4 errata).

Il paziente ci viene inviato dal reparto di Ematologia, dove è in cura per la Sindrome di Sézary, forma aggressiva di linfoma cutaneo a cellule T per la quale, da circa 3 mesi (in concomitanza con l’insorgenza della sintomatologia riferita) assume bexarotene 75 mg, 5 cp/die (dose cumulativa 375 mg/die). Dati di letteratura riportano tra gli effetti avversi di questo farmaco l’insorgenza rapida, ma reversibile, di ipotiroidismo centrale (4,5), diagnosi più probabile sulla base degli esami di laboratorio e della storia clinica del paziente (risposta n°3 corretta). Il bexarotene, retinoide approvato per il trattamento delle manifestazioni cutanee del linfoma cutaneo a cellule T di grado avanzato, lega selettivamente il recettore X dei retinoidi (RXR). L’RXR-γ1 ipofisario, quando attivato dai suoi ligandi - tra cui il bexarotene - inibisce, a livello delle cellule tireotrope, l'attività del promoter del gene deputato alla trascrizione della subunità β del TSH con conseguente ridotta secrezione ed attività del TSH e quindi ipotiroidismo centrale reversibile (4,5,6). Non sembrerebbe esserci alcun effetto sulla sintesi del TRH.

Inoltre, il bexarotene esercita effetti periferici aumentando sia il metabolismo degli ormoni tiroidei, incrementandone la degradazione attraverso la modulazione della glucuroniltransferasi e sulfotransferasi epatica, che l’attività dei citocromi epatici P450 con conseguente riduzione dei livelli sierici di FT4 (6).

Dall’esperienza di questo paziente emerge prepotentemente l’importanza di una scrupolosa anamnesi farmacologica, punto cardine della pratica clinica, per giungere in tempi brevi ad una corretta diagnosi.