Il problema soggettivo-funzionale, il quadro clinico e i dati di laboratorio sono fortemente suggestivi per ipotiroidismo centrale, sospettabile in base al basso valore di FT4 associato a valori normali di TSH. In accordo alle linee-guida ETA del 2018 i valori devono essere riconfermati in almeno 2 determinazioni da eseguirsi preferibilmente con metodiche diverse per escludere interferenze di dosaggio ed altri problemi tecnici di laboratorio piuttosto frequenti con il dosaggio di fT4[1]. A supportare tale sospetto diagnostico vi sono poi i sintomi, quali l’ipercolesterolemia e altri segni e sintomi di insufficienza tiroidea (stipsi, turbe della memoria, ipersonnia), oltre all’ offuscamento della vista che può fare pensare ad alterazioni compressive della campimetria. Nel caso di sospetto macro adenoma non funzionante e per confermarne il sospetto è utile rilevare la presenza di altri deficit ipofisari [4].
Il problema di Federica, nella vita reale, è stato definito grazie alla conferma di deficit ipofisario pluritropinico (IGF1 nel range basso, LH e FSH ridotti e non compatibili con lo stato menopausale, PRL modicamente aumentata, da deafferentazione, cortisolo iporesponsivo a test con ACTH a basse dosi), al rilievo di scotomi bitemporali alla perimetria visiva e di RMN conclusiva per macroadenoma ipofisario.
L’Ipotiroidismo centrale è una rara (1:1000) forma di ipotiroidismo causata da alterazioni anatomiche/funzionali ipofisarie (ipotiroidismo secondario) o ipotalamiche (ipotiroidismo terziario), sia congenite che acquisite che portano a un difetto dell’azione stimolatoria del TSH, con una prevalenza stimata fra 1:20.000 e 1:80.000 [3].
L’espressione clinica, nelle forme acquisite, è in genere lieve o subclinica e la diagnosi si fonda sul riscontro di ridotti livelli circolanti di FT4 in presenza di livelli ridotti o inappropriatamente normali di TSH. È però noto che nei pazienti eutiroidei è considerata fisiologica una variazione del 10% dei livelli di FT4. Il riscontro di una riduzione dei livelli di FT4 superiore al 20% associato a livelli di TSH anche normali deve fare sospettare la malattia, comunque possibile anche nella zona grigia fra -10 e -20%. La malattia è probabilmente sotto diagnosticata, specie se la diagnostica di laboratorio prevede solo la determinazione del TSH.
Di fronte al quadro biochimico associato a pur lievi sintomi compatibili con insufficienza tiroidea è scorretto non proseguire nella diagnostica (risposta n. 4). Investigazioni relative a patologia primitiva della tiroide non possono contribuire alla soluzione del problema descritto, quindi la risposta n. 1 non è corretta, al pari della n. 2 non essendovi nella storia e nella clinica elementi che indirizzino nei confronti del diabete mellito.