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Il Granuloma Anulare: papula rosea nel diabete

Rosanna Satta, Gabriele Biondi
Dipartimento di Scienze sperimentali, mediche e chirurgiche dell’Università di Sassari, Sassari, Italia Autore Corrispondente: Rosanna.Satta e-mail -[email protected]

Introduzione
Il Granuloma Anulare (GA) è una patologia caratterizzata dalla comparsa di papule rosee o lievemente eritematose che, nella variante classica, tendono a formare delle lesioni anulari o arciformi, che insorgono con maggior frequenza sul dorso delle mani e piedi, ginocchia e caviglie. Solitamente interessa bambini o giovani adulti con un rapporto maschi: femmine di 1:2. La manifestazione ha un andamento recidivante con tendenza a risoluzione spontanea. [1]. Ben nota è la possibile associazione del GA con il diabete mellito (DM).

Patogenesi
Le cause che determinano la comparsa del GA anulare non sono conosciute. La descrizione di casi familiari ha portato ad ipotizzare la presenza di una predisposizione genetica, e potrebbe esistere un’associazione tra HLA-Bw35 e la variante generalizzata. Diversi fattori scatenanti quali farmaci, traumi, infezioni esposizione ai raggi solari sono stati associati senza però che sia stata confermata una relazione causale [2]. La reazione infiammatoria che porta alla formazione del GA è di tipo Th1. I linfociti, rilasciando diverse citochine infiammatorie tra cui il fattore inibente la migrazione dei macrofagi, stimolano l’accumulo e l’attivazione di monociti, i quali rilasciano enzimi lisosomiali che a loro volta determinano degenerazione delle fibre collagene ed elastiche. È inoltre ipotizzato che il primum movens possa essere un danno microvascolare con conseguente attivazione linfocitaria e successivamente mastocitaria. Questa ipotesi viene condivisa anche con la necrobiosi lipoidica, manifestazione cutanea per molti aspetti simile al GA, ed in entrambi i casi mette in correlazione le lesioni cutanee con un possibile diabete non diagnosticato o in fase iniziale.

Aspetto clinico
La lesione elementare del GA anulare è una papula roseo-eritematosa, con superficie non desquamante e di consistenza dura. Queste papule nella variante classica (localizzata) si uniscono formando delle lesioni anulari o arciformi che interessano prevalentemente le estremità: dorso delle mani e dei piedi, polsi e caviglie, braccia e gambe (Fig. 1). Lesioni possono riscontrarsi anche al tronco, rara invece risulta la localizzazione al volto. Le lesioni possono presentarsi come singole papule specialmente sulle dita, gomiti e ginocchia. La manifestazione è generalmente asintomatica. In alcuni casi la presentazione clinica può essere atipica andando così a costituire delle varianti del GA.

GA generalizzato Nella forma generalizzata, che risulta più frequente nell’età adulta, le lesioni elementari hanno minor tendenza a coalescere in placche anulari e spesso si presentano come singole papule diffuse su arti e tronco con risparmio del capo, palmo-plantare, genitale e delle mucose (Fig. 2).

GA perforante In alcuni casi le lesioni possono presentare un aspetto pseudo-pustoloso con la fuoriuscita di materiale fluido-biancastro. In questa variante, definita perforante, il collagene degradato viene estruso per via transcutanea. Queste due presentazioni atipiche possono coesistere andando a determinare la variante del GA generalizzato perforante.

GA sottocutaneo (profondo) Si manifesta con la comparsa di placche o noduli sottocutanei con la cute sovrastante di colorito della cute circostante o lievemente eritematosa. È più frequente nei bambini e le localizzazioni tipiche includono le mani (sia dorso che palmo), piedi, gambe e glutei.

Associazioni
Il GA può associarsi a delle patologie sistemiche, tra queste la principale è il Diabete mellito. Per questo motivo glicemia a digiuno ed emoglobina glicata vengono sempre richiesti nei pazienti che effettuano una valutazione dermatologica per GA con anamnesi patologica negativa per diabete. Inoltre, in alcuni casi il controllo della glicemia porta ad una regressione del GA. Altra alterazione metabolica riportata in associazione al GA è la dislipidemia e in qualche caso tireopatie, in particolare a tiroiditi autoimmuni.

Inoltre, diverse infezioni sono state prese in considerazione quale possibile fattore scatenante il GA, tra queste le più rilevanti risultano la Borrelia e l’HIV. Il GA può essere la spia di una sottostante neoplasia prevalentemente di tipo ematologico [3]. Va precisato che il riscontro di patologie concomitanti e scatenanti risulta più frequente nelle varianti atipiche. In aggiunta, in questi casi, il controllo della patologia sottostante, sia essa di tipo metabolico, infettivo o neoplastico, porta frequentemente ad una regressione della manifestazione cutanea.

Diagnosi
La diagnosi spesso è clinica, specialmente nella variante classica. Tuttavia, nelle altre varianti o quando la presentazione clinica è dubbia, l’esame istologico, tramite biopsia cutanea, risulta dirimente. Le caratteristiche istologiche principali sono la presenza di un infiltrato infiammatorio linfoistiocitario, la degenerazione fibrinoide delle fibre collagene, ed il deposito di mucina.
Diagnosi differenziale

Diagnosi differenziale
Numerose sono le diagnosi differenziali sia cliniche (tinea corporis, necrobiosi lipoidica, eritema anulare, sarcoidosi) che istologiche (necrobiosi lipoidica, lupus tumidus, dermatite granulomatosa interstiziale, Crohn cutaneo). Il correlato istologico nella maggior parte dei casi permette di poter porre una diagnosi certa.

Terapia
Va precisato che il GA è spesso una patologia autolimitante che tende a risolvere spontaneamente dopo circa 2 anni. Tuttavia, numerose sono le possibilità terapeutiche disponibili, benché in alcuni casi la manifestazione possa non essere responsiva. Corticosteroidi topici potenti/molto potenti sono il trattamento in prima linea della variante classica, seguiti da steroidi intralesionali, crioterapia e inibitori della calcineurina topici. Le varianti generalizzate richiedono l’utilizzo di terapie sistemiche, tra le quali tetracicline, idrossiclorochina, isotretinoina e fototerapia (UVB o PUVA). Anche altri farmaci quali dapsone, metotrexate e, più recentemente, anti TNF-α ed esteri dell’acido fumarico sono riportati quali possibili terapie. Risulta comunque fondamentali ricordare la necessità di trattare eventuali patologie associate (quali diabete o neoplasie), in quanto il loro controllo può determinare la regressione della manifestazione cutanea senza necessità di alcuna terapia aggiuntiva [4].
 
Fig.1. Granuloma anulare localizzato. Papule roseo-eritematose con confluenza anulare sul dorso della mano
 
Figura11
 
Fig.2. Granuloma anulare generalizzato. Papule rosee con tendenza a coalescere formando lesioni anulari in alcuni punti.
 
Figura2


 
 
Conflitti di interesse Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse
Consenso informato Lo studio presentato in questo articolo non ha richiesto sperimentazione umana.
Studi sugli animali Gli autori di questo articolo non hanno eseguito studi sugli animali

Riferimenti bibliografici
  1. Bolognia JL. Dermatology. Elsevier Saunders. 2017. 4th Edition.
  2. Piette E.W., Rosenbach M. Granuloma annulare. Pathogenesis, disease association and triggers, and therapeutic options. J Am Acad Dermatol. 2016. 75 (3): 467-79.
  3. Satta R., Biondi G, Puggioni G.M et al. Malignancy associated generalized perforating granuloma annulare. Clin Exp Dermatol. 2018. 43: 219-21.
  4. https://www.uptodate.com/contents/granuloma-annulare-epidemiology-clinicalmanifestations-and-diagnosis

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