"...ma me lo potevano prescrivere prima..."
Fabrizio ha 45 anni, ha un figlio di 16 anni e si sta separando. All’età di 25 aa era stato operato per un seminoma sx e si rivolge ad uno specialista non endocrinologo perché lamenta astenia e aneiaculazione. Lo specialista rileva:
Testosterone molto ridotto (0.17 ng/ml e 0.2 ng/ml in 2 diverse occasioni, valori normali 3.3-8.5 ng/ml) associato a valori di FSH 12.7 mUI/L (valori normali 1.7-8.6 mUI/L) e LH 3.5 mUI/L (valori normali 1.5-12.5 mUI/L) e diagnostica un ipogonadismo primitivo franco e gli prescrive terapia con testosterone undecanoato 1000 mg i.m. ogni 3 mesi.
Durante la terapia i parametri ormonali si normalizzano (T 5.37 ng/ml, FSH 2.57 mUI/ml, LH 0.33 mUI/ml), lui sta decisamente meglio, rileva significativa remissione dei sintomi e non manifesta effetti collaterali e, dopo sei mesi di cura, si sente guarito ma consulta l’ endocrinologo perché vuole sapere che gli è successo.
Risposte
1) Proseguirei con la stessa terapia con controlli clinici e biochimici annuali2) Richiederei la determinazione di PRL, sideremia, transferrina, e RMN ipofisi con mdc3) Sostituirei la terapia con Testosterone long acting con formulazione transdermica
4) Sospenderei la terapia sostitutiva
La risposta corretta è la risposta numero:
2
Risposta Corretta Nr. 2
Richiederei la determinazione di PRL, sideremia, transferrina, e RMN ipofisi con mdc
Il paziente è ertamente affetto da severo ipogonadismo la cui causa non è definita in quanto i livelli di gonadotropine sono risultati inappropriatamente normali (LH) o di poco superiori alla norma (FSH) e durante la terapia sostitutiva si sono ridotti in modo netto. Questo deve far sospettare una patogenesi centrale ed è quindi necessario un approfondimento diagnostico (è un ipogonadismo primario? Secondario? Misto?).
L’ipogonadismo secondario si presenta con bassi livelli di Testosterone e livelli di gonadotropine bassi o inappropriatamente normali.
La causa più frequente di ipogonadismo ipogonadotropo è rappresentata dall’iperProlattinemia, sia dovuta ad un adenoma PRL-secernente sia a riduzione del tono dopaminergico.
Le forme miste di ipogonadismo (primario/secondario) presentano livelli ridotti di Testosterone e livelli variabili di gonadotropine, a seconda che predomini la forma primaria o quella secondaria.
La determinazione della saturazione del ferro, è facilmente eseguibile e permette di escludere un’eventuale emocromatosi, possibile altra causa di ipogonadismo.
La RMN ipofisi con mdc è il gold standard per la valutazione morfologica della regione ipotalamoipofisaria e permette di individuare o escludere cause espansive o infiltrative dell’area.
Le forme secondarie possono essere sostenute da cause reversibili e come tali debbono essere ricercate.
Le altre risposte proposte non sono corrette in quanto la n. 1 (Proseguirei con la stessa terapia con controlli clinici e biochimici annuali) non consente la definizione di una diagnosi eziologica; nel caso della risposta n 3 non viene effettuata la diagnosi eziologica e il cambiamento della formulazione non aggiunge nulla se non riguardo ad un miglioramento della compliance. La sospensione del trattamento (risposta n.4) è inappropriata sia perché il problema resta irrisolto sia perché la prosecuzione del trattamento non impedisce le procedure per una diagnosi corretta
Bibliografia di riferimento
- Bashin S, Brito JP , Cunningham GR et al Testosterone Therapy in Men With Hypogonadism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2018,
103(5):1715–1744.
- Mulhall JP, Trost LW, Brannigan RE, Kurtz EG, Redmon JB, Chiles KA, et al. Evaluation and management of testosterone deficiency: AUA guideline. J Urol. 2018;200:423–32
Autore
Silvia Grottoli, Endocrinologia, Diabetologia e Metabolismo, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino.
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