I pazienti con insufficienza surrenalica presentano un aumentato rischio di infezione da COVID-19 ed una maggiore possibilità di sviluppare complicanze (es. crisi surrenalica), sebbene al momento non ci siano evidenze di un decorso più grave della patologia [1]. I soggetti con insufficienza surrenalica dovrebbero pertanto avere un accesso prioritario alla vaccinazione anti COVID-19.
Infatti, sebbene pazienti con malattie autoimmuni siano a rischio di sviluppare altre patologie mediate da autoanticorpi, ad oggi non è documentata l’insorgenza di nuove malattie autoimmuni entro 6 mesi dalla vaccinazione anti COVID-19 [1].

Pazienti asintomatici non hanno necessità di incrementare la dose sostitutiva di Glucocorticoidi (GC) [3]. In caso di sintomi lievi (mal di gola, congestione nasale, tosse intermittente, febbre > 37.5°C associati o meno a malessere, cefalea, mialgia, nausea, anoressia, ed in assenza di disfunzioni respiratorie) esperti italiani suggeriscono di aumentare le dosi di idrocortisone (es. il raddoppio della dose abituale o l’aggiunta di 20-40 mg di idrocortisone orale), seguendo il normale ritmo circadiano del cortisolo [4]. I pazienti che utilizzano idrocortisone a rilascio modificato dovrebbero passare alle formulazioni a rilascio immediato [3]. Le linee guida europee suggeriscono invece l’utilizzo di 20 mg di idrocortisone ogni 6 ore in adulti ed adolescenti con sintomi acuti (febbre > 38°C, tosse continua, mal di gola, dolori ed astenia) [3]. Tali autori preferiscono questo protocollo in quanto verrebbe garantita una copertura steroidea continua [3]. Il mero raddoppio della dose di GC potrebbe infatti determinare periodi di carenza di GC durante una infezione acuta ed altamente infiammatoria, come quella da SARS-CoV-2 [3].

In caso di vomito (specialmente se più di una volta al giorno ed entro 3 ore dall’assunzione della dose di steroidi) e/o diarrea, è necessaria la somministrazione parenterale di GC [4]. In caso di peggioramento della sintomatologia (vertigini, brividi intensi, sete incontrollabile, febbre persistentemente elevata, letargia, tosse persistente, vomito/diarrea severa, frequenza respiratoria > 24-30 atti/minuto, difficoltà nell’eloquio, SpO2<93%) è indicato l’uso di 100 mg di idrocortisone per via parenterale ed è necessaria una ospedalizzazione [3-4]. Prete et al. hanno recentemente identificato come un bolo iniziale di 50-100 mg di idrocortisone, seguito da infusione continua intravenosa di 200 mg/die, sia il regime più appropriato in pazienti con insufficienza surrenalica e sepsi, per evitare che i “picchi e depressioni” di cortisolo abbiano effetti dannosi sul sistema immunitario [5]. Tale protocollo ha permesso di ridurre il tempo di ospedalizzazione in terapia intensiva e di ridurre i tempi di risoluzione della patologia in pazienti adulti in shock refrattario. È inoltre raccomandato l’uso di idrocortisone piuttosto che di altri steroidi sintetici (spesso maggiormente utilizzati in terapia intensiva) [4]. In presenza di sintomi lievi/moderati, la dose abituale di fludrocortisone può essere mantenuta, mentre in caso di utilizzo di dosi di idrocortisone > 50 mg/die (sintomi gravi), la terapia con fludrocortisone può essere sospesa (azione mineralcorticoide completa/parziale in base alle dosi di idrocortisone) [4]. I pazienti con sintomi lievi devono inoltre mantenersi adeguatamente idratati e bere regolarmente, anche durante la notte, monitorando la quantità ed il colore delle urine (urine scure e concentrate indicano idratazione insufficiente).

Nel nostro caso clinico, vista la presenza di sintomi lievi/moderati, è necessario aumentare la dose di idrocortisone (risposta 1 errata), mentre il dosaggio di fludrocortisone può rimanere immodificato, per via dell’azione mineralcorticoide dell’idrocortisone (risposta 2 errata). Infine, data l’assenza di vomito e diarrea, non è necessario ricorrere all’utilizzo della formulazione parenterale di idrocortisone (risposta 3 errata).