La sindrome ipoglicemica da anticorpi anti-insulina conosciuta anche come Sindrome di Hirata o Sindrome Insulinica Autoimmune (IAS), è una causa rara di ipoglicemia iperinsulinemica. La sindrome è scatenata dalla produzione di anticorpi diretti contro l’Insulina ed è caratterizzata da gravi e prolungati episodi ipoglicemici che si verificano indipendentemente dai pasti, il cui momento patogenetico è verosimilmente rappresentato da un’improvvisa dissociazione dell’insulina dall’anticorpo cui è legata, con conseguente accumulo in circolo di elevate concentrazioni di ormone.

La IAS è più frequente e conosciuta in Giappone, dove la prevalenza dell’aplotipo HLA DRB1*04:06 conferisce suscettibilità alla sindrome. Tuttavia, alcuni rari casi sono stati descritti tra i pazienti caucasici con aplotipo HLA DRB1*04:03. Un fattore scatenante oggi riconosciuto è l’assunzione di sostanze contenenti gruppi sulfidrilici tra cui gli integratori alimentari con acido alfa-lipoico e il metimazolo. I sintomi da ipoglicemia possono comparire fra 30 e 120 giorni dopo l'assunzione di acido alfa-lipoico. Anche una storia patologica di disordini autoimmuni costituisce un elemento di rischio.

Nel caso del Sig. Giovanni era presente un’anamnesi positiva per esposizione a tale tipo di composti. Inoltre, presentava una storia di arterite di Horton. Pertanto, risultava prioritario richiedere il dosaggio degli Ab anti-insulina.

L’insulinoma rimane la causa più frequente di ipoglicemia iperinsulinemica. Tuttavia, la negatività degli esami radiologici e la presenza di anticorpi anti-insulina permette di escludere tale ipotesi. Inoltre, l’esecuzione di indagine PET con Gallio Ga-68DOTATOC/DOTATATE presenta una sensibilità ridotta in forme a bassa espressione recettoriale come gli insulinomi (solo il 20% esprime recettori per la somatostatina).

Il test di Doppman consiste nell’iniezione selettiva di calcio gluconato a livello dei distretti arteriosi che irrorano il pancreas e nella successiva rilevazione dei livelli di insulina e C-peptide a livello del sangue refluo (vene epatiche). Questo test viene utilizzato in presenza di una diagnosi di iperinsulinismo endogeno, quando le tecniche di imaging risultano negative. Pertanto, nel caso del Sig. Giovanni, il riscontro di una positività degli anticorpi anti-insulina permette di evitare l’esecuzione di tale test.

Infine, nel caso del Sig. Giovanni l’ipoglicemia fattizia (dovuta alla somministrazione di insulina esogena) non è un’opzione diagnostica percorribile in quanto gli esami ematochimici mostrerebbero livelli di C-peptide soppressi.