La paziente ha avuto un diabete insipido post-TNS con pattern trifasico a risoluzione tardiva.

Il diabete insipido post-TNS ha una prevalenza 14-30% a seconda delle casistiche. Si può presentare in forma isolata (permanente o transitorio) o con pattern bi- o tri-fasico (come nella nostra paziente): in questo caso vi è una prima fase di diabete insipido che insorge tra la I e III giornata, che tipicamente dura 5-7 giorni, seguita da SIAD con insorgenza tipica in VII o VIII giornata (di durata variabile 2-14 gironi) ed infine lo sviluppo di una nuova fase di diabete insipido, spesso permanente o, più raramente, transitorio (1–3). L’eventuale risoluzione di questa terza fase solitamente è precoce (< 2 settimane), ma in alcuni casi, come quello riportato, può avvenire a distanza di alcuni mesi, motivo per il quale può essere utile rivalutare il paziente a distanza di 6-12 mesi. Ad ottobre 2021, dopo breve sospensione della terapia con desmopressina, la paziente presentava un bilancio idrico che si avvicinava a quello pre-intervento ed una normale risposta al test con soluzione salina ipertonica 3% (v.n. copeptina > 4.9 pmol/L), elementi che mostrano quindi risoluzione del quadro di diabete insipido (risposta 4 errata). A conferma, nelle settimane successive al test la paziente ha mantenuto un normale bilancio idro-salino, con un output urinario stabile di circa 2.5-3 litri al giorno e assenza di nicturia.

La diagnosi di diabete insipido centrale si basa, in paziente che presenta poliuria (definita come valori di diuresi > 50 ml/kg/die) e polidipsia, sull’esecuzione del test con soluzione salina ipertonica NaCl 3%, che risulta diagnostico per valori di picco di copeptina ≤ 4.9 pmol/L (al raggiungimento di valori di Na >149 mEq/l, accuratezza diagnostica 97%) (4). Valori di copeptina maggiori, in presenza di sintomatologia, depongono per polidipsia psicogena. In alternativa al test con soluzione salina ipertonica 3%, è possibile utilizzare il test con Arginina (cut off di copeptina dopo 60 minuti dall’infusione di arginina: 3.8 pmol/L), che mantiene una elevata accuratezza diagnostica, è di più facile esecuzione e risulta meno gravoso per il paziente (4, 5). Infine, dati recenti mostrano che anche il test al glucagone potrà rappresentare in futuro una valida alternativa (6). In questa paziente, l’assenza di poliuria al momento del test con soluzione salina ipertonica NaCl 3% permette di escludere un quadro di polidipsia psicogena (risposta 3 errata). Il test inoltre non è in grado di distinguere le forme di diabete insipido parziale da quelle complete (riposta 1 errata).

Bibliografia di riferimento

1. Schreckinger M, Walker B, Knepper J, Hornyak M, Hong D, Kim J-M, Folbe A, Guthikonda M, Mittal S, Szerlip NJ. Post-operative diabetes insipidus after endoscopic transsphenoidal surgery. Pituitary 2013;16(4):445–451.
2. Loh JA, Verbalis JG. Diabetes insipidus as a complication after pituitary surgery. Nat Rev Endocrinol 2007;3(6):489–494.
3. Hensen J, Henig A, Fahlbusch R, Meyer M, Boehnert M, Buchfelder M. Prevalence, predictors and patterns of postoperative polyuria and hyponatraemia in the immediate course after transsphenoidal surgery for pituitary adenomas: Polyuria and hyponatraemia after transsphenoidal surgery. Clinical Endocrinology 1999;50(4):431–439.
4. Christ-Crain M, Winzeler B, Refardt J. Diagnosis and management of diabetes insipidus for the internist: an update. J Intern Med 2021;290(1):73–87.
5. Winzeler B, Cesana-Nigro N, Refardt J, Vogt DR, Imber C, Morin B, Popovic M, Steinmetz M, Sailer CO, Szinnai G, Chifu I, Fassnacht M, Christ-Crain M. Arginine-stimulated copeptin measurements in the differential diagnosis of diabetes insipidus: a prospective diagnostic study. The Lancet 2019;394(10198):587–595.
6. Atila C, Gaisl O, Vogt DR, Werlen L, Szinnai G, Christ-Crain M. Glucagon-stimulated copeptin measurements in the differential diagnosis of diabetes insipidus: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. European Journal of Endocrinology 2022;187(1):65–74.

Autori
Dr.ssa Beatrice Mantovani, Dr. Emanuele Ferrante
Università degli Studi di Milano
UO Endocrinologia, Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico di Milano
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