Nella vita reale la situazione descritta non è così infrequente: capita di dover approcciare tardivamente una serie di problemi clinici per i quali in precedenza non è stato attuato un iter diagnostico appropriato.

Al momento attuale la Signora Paola presenta un ipopituitarismo documentato a carico dell’asse tiroideo e di quello gonadico (in gran parte però dovuto all’ iperprolattinemia). Asse surrenalico e GH/IGF-I non sono mai stati indagati. Alla base del problema vi è verosimilmente una sindrome della sella vuota (1). Con sella vuota primaria (PES) si intende un quadro radiologico caratterizzato da erniazione dello spazio subaracnoideo nella sella, spesso associato ad appiattimento dell’ipofisi. Generalmente si ritiene che si tratti di un reperto neuroradiologico accidentale, del tutto asintomatico, ma analisi più approfondite della letteratura evidenziano come la presenza di alterazioni funzionali endocrine in pazienti con riscontro occasionale di PES (e quindi asintomatici per ipopituitarismo) possa raggiungere quote significative, anche del 50% (2). Iperprolattinemia e deficit di GH rappresentano le anomalie endocrine più comuni (3), ma il quadro endocrino può essere estremamente variabile (2).

È necessario, pertanto, che la Signora Paola proceda ad una valutazione allargata della funzione ipofisaria, che comprenda anche l’asse corticosurrenalico e quello GH/IGF-I. La situazione però è resa più complessa dalla presenza di marcata iperprolattinemia, legata non solo potenzialmente alla PES, ma anche e soprattutto ai farmaci neurolettici ed in particolare alla amisulpride.

Procedere ad una valutazione completa della funzione ipofisaria in condizioni di persistente iperprolattinemia (risposta n 3) non sembra essere opportuno. Le conoscenze sulle azioni extragonadiche della prolattina sono aumentate, in anni recenti (4). In particolare, a livello surrenalico la prolattina stimola la secrezione di androgeni (DHEAS), del cortisolo e dell’aldosterone, aumenta la secrezione di ACTH, induce ipertrofia surrenalica, la produzione di cortisolo ed il deposito di esteri del colesterolo (4).

Ugualmente inappropriata è la sospensione improvvisa dei farmaci antipsicotici, per il rischio di esacerbazione o recidiva delle manifestazioni psichiatriche (risposta n 1). Anche solo la riduzione del dosaggio può comportare una ridotta efficacia della terapia neurolettica, senza peraltro avere la certezza di ridurre l’iperprolattinemia, non sempre correlata alla dose dello psicofarmaco (4,5). Anche l’introduzione di farmaci dopaminergici (cabergolina) pone possibili problemi sulla gestione della patologia psichiatrica (5), risposta numero 2. L’analisi della letteratura mostra dati incoraggianti per quanto riguarda l’utilizzo dell’aripiprazolo, parziale agonista D2R, in terapia adiuvante, anche se preoccupano la possibile minor efficacia della terapia e l’incremento degli effetti collaterali in polifarmacologia (5).

Quindi, non rimane che attivare una stretta collaborazione con lo specialista psichiatra (risposta numero 4), come sottolineato da Chiloiro et al (1): “a multidisciplinary approach, with the integration of endocrine, neurologic and ophthalmologic expertise, is strongly advocated and recommended for a properly diagnosis, management, treatment and follow-up of PES syndrome and all of the related abnormalities”.

Prof Maurizio Gasperi
Cattedra di endocrinologia Università del Molise
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