Il paziente presenza uno score di Child-Pugh B8 (2 punti INR, 3 punti ascite moderata, 1 punto bilirubina totale, 1 punto albumina, 1 punto encefalopatia), si trova dunque in una condizione di disfunzione epatica moderata.

I DPP-4 inibitori, in particolare sitagliptin, hanno dimostrato efficacia e sicurezza nei pazienti con diabete mellito e da danno epatico cronico, inclusa la cirrosi epatica. Questi farmaci non comportano un rischio di ipoglicemia, hanno un effetto neutro sul peso corporeo ed essendo eliminati principalmente tramite escrezione renale, hanno mostrato parametri farmacodinamici simili in pazienti con funzione epatica compromessa rispetto a pazienti non cirrotici. La terapia con DDP-4 inibitori quali sitagliptin, linagliptin, saxagliptin and alogliptin, dunque, si presenta sicura anche in condizioni di insufficienza epatica moderata. Unica eccezione il vildagliptin, controindicato nei casi di insufficienza epatica, in particolare se GOT o GPT > 3 volte il limite superiore del range di normalità.

Alcuni studi hanno dimostrato che l'uso di metformina nella gestione del diabete nei pazienti con malattia epatica può essere sicuro ed essere associato a una sopravvivenza migliore, inferiore rischio di sviluppare epatocarcinoma e di encefalopatia epatica. Sembra ragionevole, tuttavia, interrompere la metformina in pazienti con compromissione della funzionalità epatica moderata/grave al fine di evitare complicanze gravi, seppur rare, come l’acidosi lattica. È inoltre fondamentale considerare i pazienti con più comorbilità come pazienti ad alto rischio di acidosi lattica, in particolare, la presenza di sepsi e la riduzione della funzionalità renale, condizioni facilmente associate ad una cirrosi scompensata.

Farmaci quali liraglutide, dulaglutide e semaglutide, possono essere utilizzati in pazienti con cirrosi e funzione epatica conservata/lievemente compromessa; tuttavia, dovrebbero essere usati con cautela nei pazienti con cirrosi e funzionalità epatica moderatamente compromessa, specialmente nei soggetti a rischio di malnutrizione (come il paziente in questione). La malnutrizione e la sarcopenia sono, infatti, complicanze molto comuni e gravi nei pazienti con malattia epatica cronica, specialmente nei casi di malattia scompensata. Gli analoghi del GLP-1, inoltre, potrebbero determinare eventi avversi di tipo gastrointestinale in grado di peggiorare ulteriormente tale rischio. Ecco perché si esclude la risposta numero 2.

Le sulfaniluree sono associate a un elevato rischio di ipoglicemia e dovrebbero essere evitate, soprattutto nei pazienti con cirrosi scompensata, i quali hanno, tra l’altro, una ridotta capacità metabolica di contrastare l'ipoglicemia. Per cui viene esclusa la risposta numero 3.

La terapia insulinica è probabilmente la terapia più sicura ed efficace in pazienti con disfunzione epatica, con la limitazione che aumenta il rischio di ipoglicemie. Date le condizioni cliniche e il discreto compenso glico-metabolico del nostro paziente non sembra necessaria, al momento attuale, l’aggiunta di insulina ai pasti. Inoltre, la terapia multi-iniettiva può ridurre significativamente la compliance del paziente e peggiorare il rischio di ipoglicemie. Pertanto, si esclude la risposta numero 4. Bisogna comunque ricordare che il dosaggio dell’HbA1c può essere falsamente basso in casi come questo a causa di una ridotta emivita degli eritrociti derivante dalla splenomegalia o dalla perdita di sangue dovuta a possibili sanguinamenti gastrointestinali. Dunque, il dosaggio di HbA1c deve essere usato con cautela nel monitoraggio dei pazienti con cirrosi e diabete.

Simona Nicolosi: [email protected]
Andrea Tumminia: [email protected]