Vari studi hanno confermato l’esistenza di una correlazione inversa fra valori di BMI e livelli circolanti di testosterone libero nell’uomo normopeso, sovrappeso e obeso. In uomini affetti da obesità moderata-severa, livelli sierici di testosterone compatibili con la diagnosi di ipogonadismo sono stati descritti in una percentuale compresa fra il 15.2 e 78.8% a seconda delle casistiche. In particolare, la prevalenza aggregata di ipogonadismo maschile nell’obesità è risultata pari al 32.7% sulla base del dosaggio del testosterone libero e pari al 42.8% sulla base della determinazione del testosterone totale1. Nella maggior parte dei casi si tratta di un ipogonadismo normo-ipogonadotropo noto come male obesity-related secondary hypogonadism (MOSH). Dal punto di vista patogenetico, è noto come nell’uomo obeso si verifichi una maggior espressione dell’enzima aromatasi a livello dell’aumentato tessuto adiposo. Viene così incrementata la conversione di androsterone e testosterone rispettivamente ad estrone ed estradiolo. Se da un lato la riduzione del testosterone favorisce ulteriore differenziazione dei precursori in senso adipocitario nonché infiammazione degli adipociti (favorendo lo sviluppo di sindrome metabolica nell’ambito di una sorta di circolo vizioso), l’eccesso di estradiolo determina feedback negativo a livello ipotalamo-ipofisario contribuendo ulteriormente alla riduzione del testosterone. L’obesità è caratterizzata dalla presenza di un tessuto adiposo infiammato e costituisce una condizione di infiammazione sistemica di basso grado. Il rilascio di citochine infiammatorie, così come l’insulinoresistenza e la leptinoresistenza tipiche dell’obesità, sono tutti fattori che contribuiscono ad una ridotta espressione ipotalamica di kisspeptina, con conseguente riduzione della secrezione di GnRH, di LH e, in ultimo, di testosterone2.

D’altro canto, non si può escludere a priori l’esistenza di casi di ipogonadismo ipergonadotropo all’interno dell’ampia popolazione di uomini obesi. Per tale ragione la determinazione delle gonadotropine rimane fondamentale nel work-up diagnostico dell’ipogonadismo maschile anche nella condizione di obesità. Il nostro paziente presentava i seguenti valori: FSH 31.7 U/l, LH 29.7 U/l. A questo punto era giustificato lo studio del cariotipo, che non sarebbe stato appropriato in prima battuta (risposta n° 4 non corretta): di fatto, l’analisi citogenetica mostrava una cariotipo maschile 47,XXY, a conferma della diagnosi di sindrome di Klinefelter. Secondo le indicazioni delle linee guida, il paziente veniva sottoposto a DEXA, con riscontro di osteopenia femorale e lombare. Va considerato il fatto che, indipendentemente dalla presenza o meno di obesità, il fenotipo clinico dei soggetti affetti da tale sindrome, così come veniva descritto nella letteratura classica, è in realtà presente in una minoranza dei pazienti. La manifestazione della sindrome con caratteristiche cliniche lievi porta spesso ad un ritardo della diagnosi e ad una mancata diagnosi addirittura nel 50- 75% dei casi. La prevalenza del cariotipo 47,XXY è stimata attorno a 1 su 500-600 nati maschi. Dal punto di vista bioumorale, mentre ridotti livelli di testosterone sono riscontrabili in circa la metà dei pazienti con sindrome di Klinefelter, quasi tutti presentano elevati livelli di LH3.

Nel caso in oggetto l’interpretazione dell’ipotestosteronemia come semplice conseguenza dell’obesità avrebbe impedito la diagnosi di un caso di ipogonadismo maschile non correggibile con il solo calo ponderale e pertanto meritevole di terapia sostitutiva, che il paziente ha poi eseguito (risposta n° 1 non corretta). L’immediata esecuzione di una RM ipotalamo-ipofisaria dopo il riscontro di ipotestosteronemia in un uomo obeso non è giustificata (risposta n° 2 non corretta).

AutoriMassimo Scacchi^1,2
1UO Medicina Generale ad indirizzo Endocrino-Metabolico, Auxologico Piancavallo (Verbania)
²Dipartimento di Scienze Cliniche e di Comunità, Università degli Studi di Milano
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