Le linee guida per la gestione del carcinoma del corticosurrene (ACC) [1] suggeriscono l’avvio della terapia adiuvante con mitotane dopo intervento chirurgico radicale nei pazienti ritenuti ad alto rischio di recidiva, identificato dalla presenza di almeno una delle seguenti caratteristiche: stadio ENSAT III, oppure resezione microscopicamente incompleta (R1), oppure Ki67 > 10% [1]. Sono invece considerati a rischio bassomoderato i pazienti che abbiano tutte e tre queste caratteristiche: stadio ENSAT I-II, margini di resezione indenni (R0), Ki67% ≤ 10. Per questi pazienti fino a poco tempo fa non c’erano sufficienti evidenze cliniche relativamente alla terapia adiuvante con mitotane, e l’orientamento del panel delle linee guida era quello di prendere in considerazione la terapia su base individuale, senza raccomandare a favore o contro [1]. Nuove evidenze a supporto di questo suggerimento sono emerse dalla recente pubblicazione di ADIUVO [2], un trial clinico multicentrico, internazionale, prospettico e randomizzato, il cui endpoint primario era valutare se la terapia con mitotane adiuvante rispetto alla sorveglianza attiva determinasse un prolungamento della recurrence-free survival (RFS) nei pazienti con ACC a rischio basso-moderato di recidiva. Dallo studio non è emerso un significativo miglioramento della RFS (la sopravvivenza libera da malattia a 5 anni era del 79%, CI95% 67-94, nel gruppo dei 45 pazienti in mitotane e 75%, CI95% 63-90% nel gruppo dei 46 pazienti in sorveglianza, con hazard ratio 0.74, CI95% 0.30-1.85). Pertanto, il trattamento adiuvante con mitotane non dovrebbe essere raccomandato nei pazienti con ACC a rischio basso-moderato, considerando la loro relativa buona prognosi e la tossicità correlata al mitotane [2].

La paziente del caso clinico presentava un ACC di II stadio secondo la classificazione ENSAT (diametro > 5 cm, senza infiltrazioni/invasioni degli organi vicini e/o trombosi in vena renale/cava, senza metastasi linfonodali o a distanza) [3], con margini di resezione indenni dopo chirurgia (R0) e Ki67 8%. Sulla base di queste caratteristiche, il suo tumore viene considerato a rischio basso-moderato di recidiva e quindi non è indicato avviare terapia adiuvante con mitotane (risposta n.1 errata). La risposta n.2 è sbagliata perché le linee guida si esprimono contro l’utilizzo routinario della radioterapia adiuvante nei pazienti con stadio I-II e R0, suggerendo invece di considerarla in aggiunta al mitotane adiuvante su base individuale nei pazienti con resezione microscopicamente incompleta (R1) o non nota (RX) oppure in stadio III [1]. La risposta n.3 non è corretta perché gli elementi necessari a prendere una decisione sulla base di quanto indicato dalle linee guida (stadio, margini e Ki67%) sono tutti presenti [1].

È da sottolineare che il rischio di recidiva, per quanto basso-moderato, non deve essere trascurato in questi pazienti, e per tale motivo è fondamentale che il follow-up venga effettuato regolarmente. In particolare, le visite di follow-up dovrebbero essere effettuate ogni TRE mesi nei primi due anni, poi ogni 3-6 mesi per ulteriori 3 anni [1]. Le visite devono includere un’accurata anamnesi clinica, esame obiettivo, esami di laboratorio ed imaging ad alta risoluzione di addome, torace e pelvi. Dopo 5 anni, la strategia di sorveglianza può essere modulata su base individuale, ma alcuni esperti suggeriscono di continuare il follow-up perché le recidive possono verificarsi fino a 10 anni di distanza dalla chirurgia del tumore primitivo (anche se il rischio è maggiore nei primi anni dopo l’intervento) [4].

Autori
Soraya Puglisi
Medicina Interna 1
A.O.U. San Luigi Gonzaga di Orbassano (TO)
Dipartimento di Scienze Cliniche e Biologiche
Università di Torino
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