L’ipertecosi ovarica è un disturbo funzionale caratterizzato da grave iperandrogenismo causato da iperproduzione di androgeni da parte di cellule stromali ovariche iperplastiche luteinizzate (secrezione di androgeni LH dipendente). Si riscontra tipicamente in donne in menopausa e nella maggior parte dei casi si associa a obesità e insulino-resistenza con iperinsulinismo (con un aumentato rischio di sviluppare anche DM2 e malattie CV). Clinicamente si caratterizza per irsutismo, perdita di capelli, acne, fino ad arrivare nei casi più gravi a virilizzazione completa (abbassamento del tono di voce, clitoridomegalia ecc…). L’esordio graduale e la lenta progressione aiutano nella diagnosi differenziale. Dal punto di vista biochimico si riscontrano elevati livelli di testosterone sierico, LH e FSH nel range per età menopausale e con un ampio grado di variabilità, DHEAS e androstenedione nei limiti. L’ imaging è utile per verificare la fonte di produzione androgenica. All’ecografia trans vaginale si può riscontrare un aumento bilaterale di volume e stroma ovarico, ovaie di aspetto rotondeggiante, solido e con poche cisti (diagnosi differenziale con PCOS). Tumori o lesioni molto piccole potrebbero non essere visualizzati. La RMN addome, indicata in presenza di alte concentrazioni di testosterone e con ecografia transvaginale negativa, può consentire di escludere la presenza di masse surrenaliche.
Si può eseguire un test al GnRH agonist (Decapeptyl) a scopo diagnostico se la biochimica è caratteristica e l’imaging ovarico negativo. La soppressione dei livelli di testosterone dopo 4 settimane conferma che la sua produzione è di origine ovarica e gonadotropino -dipendente. Non aiuta però nella diagnosi differenziale coi tumori ovarici.
Il trattamento di I linea è l’ovariectomia bilaterale, soluzione definitiva che consente anche diagnosi di certezza, che è istologica.
2. E’ necessario escludere che il quadro clinico sia determinato da neoplasia ovarica. I tumori ovarici secernenti androgeni (VOTs) solitamente si presentano con rapida insorgenza e progressione dei sintomi, producono virilizzazione in un 50 % dei casi, posso avere marcatori ovarici positivi e non sempre sono facilmente individuabili tramite imaging, in quanto possono essere molto piccoli. Generalmente si riscontrano livelli di testosterone maggiori di 10 nmol/L, con ampia sovrapposizione dei valori biochimici con quelli osservati in caso di ipertecosi ovarica. Alcuni studi segnalano che i VOTs si caratterizzano per livelli di testosterone e di estrogeni più elevati e con livelli di gonadotropine più bassi rispetto all’ipertecosi ovarica. Utile per fornire un indirizzo diagnostico è l’esecuzione del test di Liddle a basse dosi (2mgx2), che, in caso di normalizzazione dei livelli di testosterone o di riduzione superiore al 40%, consente di escludere forme di iperandrogenismo di origine tumorale (sia esso di origine ovarica o surrenalica). Anche in caso di VOTs si può avere soppressione dei livelli di gonadotropine dopo GnRh agonisti, dal momento che i tumori ovarici possono produrre androgeni in risposta ad LH ed FSH appunto. (Risposta 2 non corretta).
3. Un'altra condizione con cui l‘ipertecosi entra in diagnosi differenziale è la PCOS, che tuttavia rappresenta un disturbo più tipico dell’età fertile caratterizzato da sintomi legati all’iperandrogenismo più lievi (acne, irsutismo), che insorgono e progrediscono lentamente a partire dalla pubertà e solo raramente e nei casi più gravi conducono a virilizzazione. Un’attenta anamnesi è un’ottima guida diagnostica in quanto spesso la PCOS è associata anche ad alterazioni del ciclo mestruale e si manifesta a partire dall’età puberale. Dal punto di vista biochimico i livelli di testosterone sono solo moderatamente aumentati e si può riscontrare aumento contemporaneo anche degli altri androgeni (DHEAS, Delta 4 androstenedione). All’ecografia l’aspetto ovarico della PCOS può essere caratteristico, con riscontro di piccoli follicoli multipli. Si può avere l’associazione con alterazioni metaboliche anche in questo caso. La diagnosi differenziale di PCOS nel caso di donne in menopausa è più sfumata: alcuni autori ritengono che l’ipertecosi ovarica possa essere considerata una forma estrema di PCOS. Inoltre, alcuni studi hanno dimostrato che una parte delle donne che presentava storia di PCOS in età fertile sviluppava poi ipertecosi in menopausa. Tuttavia, la maggior parte delle donne con PCOS in età fertile non evolve a ipertecosi durante la menopausa (Risposta 3 non corretta).
4 Le neoplasie surrenaliche secernenti androgeni si caratterizzano per rapida insorgenza e progressione dei sintomi, virilizzazione e livelli di testosterone tendenzialmente aumentati in maniera più importante rispetto all’ipertecosi. Inoltre, solitamente, oltre al testosterone aumentano anche gli altri androgeni surrenalici, tra cui il DHEAS (concentrazioni > 700 ng/dl suggeriscon una causa tumorale). La maggior parte di queste neoplasie sono adenomi, rari sono invece i carcinomi. Generalmente questi tumori sono sempre visibili alla TC o alla RMN surrenaliche (Risposta 4 non corretta).

Autori
Maria Rosaria Ambrosio, [email protected]
Benedetta Gardini, [email protected]