Il quiz presenta il caso di un uomo di 65 anni in terapia con LT4 che dopo anni di buon compenso ormonale tiroideo improvvisamente mostra valori di TSH molto elevati in assenza di rilevanti modifiche della compliance, del peso corporeo e della terapia farmacologica assunta. Il paziente non riferisce sintomi riconducibili ad ipotiroidismo o ipertiroidismo e all’esame obiettivo non si rilevano segni di particolare importanza. All’esame ecografico la tiroide non presenta noduli ed è di dimensioni normali.
La RMN encefalo per studio dell’ipofisi con e senza mdc, potrebbe essere utile per escludere o confermare la presenza di adenoma ipofisario TSH-secernente. Tuttavia, in tali casi il quadro biochimico prevede classicamente elevati livelli di FT4 ed FT3 con TSH normale o aumentato, nel 90% dei casi non responsivo al TRH. Inoltre, il quadro clinico è caratterizzato da una serie di segni e sintomi riconducibili ad ipertiroidismo (tachicardia, perdita di peso, intolleranza al caldo, irritabilità, disturbi del sonno) e/o a compressione (disturbi visivi e/o neurologici). Infine, secondo le linee guida ETA per la diagnosi ed il trattamento dei TSHomi, prima di effettuare indagini mirate alla ricerca di una lesione ipofisaria secernente TSH bisogna comunque escludere qualsiasi potenziale interferenza nel dosaggio di quest’ultimo (Risposta 1 errata) (vedi Ref. 1 e casi Week-Endo 54 e 178). Anche la sindrome da resistenza agli ormoni tiroidei si presenta con un quadro biochimico diverso da quello descritto con elevate concentrazioni di FT4 associate a livelli impropriamente normali o alti di TSH. Inoltre, essendo una sindrome genetica, tale ipotesi non è da ritenersi congrua, alla luce di un così repentino cambio del quadro ormonale del paziente in assenza di eventi clinici di rilievo (es. tiroidectomia) e per l’età dello stesso (Risposta 4 errata) (vedi Ref. 2). Il paziente si presenta alla nostra attenzione dopo aver già eseguito un work-up che ci permette di escludere l’ipotesi di malassorbimento (vista la compatibilità con la norma dell’incremento dei valori di FT4 nelle ore e nei giorni successivi al carico di LT4) e le sue ipotetiche principali cause. Tuttavia, i valori di TSH sono rimasti stabili anche dopo il test e l’incremento di fT4. Infine, è stato già prescritto il cambio della formulazione di LT4 assunta ed anche un robusto aumento della sua posologia rispetto a quella con la quale il paziente era adeguatamente compensato negli anni precedenti. Pertanto, un ulteriore incremento della posologia e una nuova modifica della formulazione non sono indicati. Si osserva anche che le concentrazioni di TSH trovate nei vari esami del paziente non sarebbero compatibili con livelli di FT4 e/o FT3 nei limiti della norma in assenza di interferenze nel dosaggio. (Risposta 2 errata) (vedi Ref 3). L’ipertireotropinemia in presenza di concentrazioni ematiche di FT4 ed FT3 incongruenti costituisce un’ostica sfida nella pratica clinica dell’endocrinologo. Il riscontro di questi quadri è in progressivo aumento dato l’attuale ampio accesso a basso costo ai test di funzionalità tiroidea e la sempre maggiore sensibilità dei kit di dosaggio ormonale. In questi casi una completa esclusione di eventuali interferenze di tipo laboratoristico è mandatoria al fine di evitare misdiagnosi e/o overtreatment. A tal proposito è opportuno considerare tra i vari pitfall diagnostici anche l’eventuale presenza di Macro-TSH. La molecola di TSH nella sua forma monomerica ha un peso molecolare di 28 kDa. Per motivi non ancora chiari in alcuni soggetti (meno dell’1% della popolazione generale) il sistema immunitario produce delle IgG che si legano alle molecole di TSH formando dei complessi con un peso molecolare >150 kDa (Macro-TSH). Questi ultimi sono biologicamente inattivi e non vengono facilmente filtrati a livello renale; pertanto, accumulandosi nel siero causano valori di TSH falsamente elevati nei dosaggi di laboratorio. Nessun immunodosaggio in uso è in grado di rilevare la presenza di Macro-TSH circolante, sebbene dosaggi eseguiti con metodiche diverse mostrino una certa variabilità di risultati. Il gold-standard per la diagnosi di Macro-TSH è costituito dalla cromatografia di esclusione molecolare; tuttavia, data la sua limitata disponibilità ed i suoi costi elevati, il dosaggio di TSH previa precipitazione in PEG è stato proposto da vari autori come utile sistema per corroborare in una prima fase il sospetto diagnostico. In caso di risultato positivo la cromatografia è comunque mandatoria per confermare la diagnosi (Risposta 3 esatta) (3-6). Un problema aperto rimane l’ipotiroidismo subclinico, dove, salvo casi molto particolari, non vi è attualmente indicazione ad indagare la presenza di Macro-TSH dato il costo delle indagini e la rarità del problema

AutoriT
ommaso Piticchio - Salvatore Volpe, Università di Catania
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