L’insufficienza ovarica primaria (POI) colpisce nel mondo circa il 4% delle donne di età inferiore ai 40 anni. Le cause possono essere genetiche, autoimmuni, tossiche, infettive o iatrogene, ma nella maggior parte dei casi non vengono identificate. Essendo la POI una condizione patologica che si associa ad aumentato rischio di osteoporosi, malattia cardiovascolare, sintomi genito-urinari, disfunzioni cognitive e riduzione della qualità della vita, è fondamentale intraprendere il prima possibile la terapia ormonale sostitutiva (TOS) estroprogestinica, che andrà somministrata con modalità “fisiologica” (1). Mancano linee guida sul dosaggio ottimale estrogenico e progestinico, ma sicuramente le dosi devono essere maggiori di quelle consigliate dopo la menopausa fisiologica (risposta 2 errata) e non è neanche raccomandato l’uso di STEAR (regolatore selettivo dell’attività estrogenica tessutale), come il tibolone (risposta 3 errata). La maggior parte delle linee guida predilige l’utilizzo di estrogeni “naturali”, che rispetto all’etinilestradiolo inducono meno la sintesi epatica di SHBG, angiotensinogeno, fattori della coagulazione, trigliceridi e marcatori dell’infiammazione (risposta 1 errata) (2). Inoltre, viene suggerita la somministrazione di estrogeni naturali per via transdermica, che non impatta la sintesi epatica e non interferisce sulle concentrazioni di IGF-1, ridotti invece dagli estrogeni orali, con possibile interferenza negativa sul raggiungimento dell’adeguato picco di massa ossea nelle giovani pazienti affette da POI (risposta 4 esatta) (3). Nel caso riportato, dato che la paziente ha presentato una POI post-menarca ed è rimasta in amenorrea per due anni, solitamente si consiglia di iniziare col cerotto transdermico di estradiolo 50 µg/24h (1 alla settimana o 1 da cambiare ogni 3-4 giorni). Tale terapia andrà associata alla somministrazione di un progestinico per almeno 12-14 giorni al mese per un’adeguata protezione endometriale. Solitamente si predilige il progesterone micronizzato 200 mg per via orale o vaginale o il diidrogesterone 10 mg per via orale, per il loro minor impatto metabolico, protrombotico e sul rischio di carcinoma mammario. A tal riguardo, nonostante la familiarità della paziente per tumore al seno, in assenza di ulteriori fattori di rischio (come mutazioni BRCA o pregressa radioterapia toracica), la TOS nella POI non aumenta il rischio di cancro della mammella rispetto alla popolazione generale di pari età (4). La TOS andrà personalizzata sulla base dell’eziologia della POI e dell’età, comorbidità, risposta clinica e preferenze della paziente. La terapia con estradiolo potrebbe essere aumentata a 75-100 µg/24h per via transdermica o convertita alla formulazione orale equivalente: in Italia sono disponibili una pillola con estradiolo valerato 2 mg da solo o associato a dienogest (pillola quadrifasica) e una pillola con estradiolo micronizzato 1.5 mg + nomegestrolo acetato 2.5 mg (monofasica). Al posto della terapia progestinica potrebbe essere proposta una spirale medicata con levonorgestel, che garantirebbe anche un effetto contraccettivo (da valutare a seconda del singolo caso, del tempo trascorso dall’ultima mestruazione, dei valori di gonadotropine e della riserva ovarica). All’inizio e durante il trattamento, ovviamente, è fondamentale monitorare e correggere possibili fattori di rischio cardiovascolari e di salute ossea e con l’avvicinarsi dell’età menopausale potrà essere valutata una progressiva riduzione dei dosaggi ormonali fino alla completa sospensione della TOS al raggiungimento dell’età della menopausa fisiologica.

Bibliografia di riferimento

Autori
Chiara Sabbadin, UOC di Endocrinologia, Azienda Ospedale Università di Padova
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Veronica Calabrò, SS Endocrinologia - UOC Medicina Clinica, ASUGI Trieste
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