"Una brutta sorpresa post-partum..."
Una paziente di 41 anni, in gravidanza alla 33° settimana, viene ricoverata in Ginecologia e sottoposta a taglio cesareo per attività contrattile in quadro di placenta previa anteriore accreta con sospetto di percretismo. L’intervento è complicato da grave shock emorragico da sanguinamento vaginale con necessità di re-intervento per isterectomia totale e sutura vescicale. La paziente viene trasferita in Terapia Intensiva. Due giorni dopo, nonostante il ripristino di adeguate condizioni emodinamiche, sviluppa una grave iponatremia (122 mEq/L) che richiede supplementazione (non meglio precisata) con cloruro di sodio e.v.. Raggiunta natremia di 132 mEq/L, viene trasferita di nuovo in Ginecologia. Il giorno seguente si presenta confusa e gravemente iponatremica (122 mEq/L); viene intrapresa infusione con soluzione di NaCl al 3% fino al raggiungimento di valori di 126 mEq/L ed al ripristino di una normale vigilanza. Vengono inoltre effettuati ulteriori accertamenti biochimici (vedi tabella 1) e viene richiesta consulenza endocrinologica. La paziente appare sofferente, per quanto valutabile clinicamente, euvolemica, non presenta montata lattea.
L’Endocrinologo referente richiede dosaggio di cortisolemia, ACTH, fT4 ed a seguire suggerisce terapia con idrocortisone (100 mg e.v in bolo, seguiti da 50 mg ogni 8 ore). In seguito al risultato degli esami (ACTH 2.0 pg/ml, cortisolemia 36.0 nmol/L, fT4 7.4 pmol/L). Viene poi effettuata una RMN della regione sellare che rileva un’ipofisi nei limiti morfo-volumetrici con ridotta e disomogenea impregnazione del parenchima adenoipofisario in rapporto a diffusa sofferenza del tessuto ghiandolare di ndd.
Risposte
1) Iponatremia in M. di Addison2) Iponatremia ipervolemica3) Iponatremia in Sindrome di Sheehan
4) Iponatriemia secondaria a SIAD
La risposta corretta è la risposta numero:
3
Risposta Corretta Nr. 3
Iponatremia in Sindrome di Sheehan
L’iponatremia nel periodo post-chirurgico è un evento di comune riscontro nella pratica clinica e la fisiopatologia di tale alterazione è verosimilmente multifattoriale. L’atto chirurgico di per sé si associa ad un rilascio non-osmotico di vasopressina, ma lo stesso può essere indotto da altre condizioni frequenti nel paziente chirurgico quali nausea, vomito, dolore (con associata somministrazione di oppiacei), febbre, ipoglicemia così come una riduzione del volume intravascolare. Tutto ciò, associato alla cospicua somministrazione di fluidi ipotonici o isotonici, può favorire lo sviluppo di un’iponatremia diluizionale (1).
Nella paziente in esame, in un primo momento, l’ipotesi che il problema elettrolitico fosse da ricondurre a quanto sopra riportato era certamente verosimile, ma la successiva nuova riduzione dei valori sodiemici suggeriva la presenza di un’altra condizione predisponente. La valutazione della funzionalità glicoattiva è sempre raccomandata nell’approccio diagnostico a tutti i pazienti iponatremici, soprattutto in presenza di forme ipo o euvolemiche con valori di sodiuria > 20 mEq/L (2). Nella nostra paziente, la storia clinica (grave emorragia uterina post-partum, mancata montata lattea) ed il successivo rilievo di ipocortisolismo ed ipotiroidismo secondari sono fortemente suggestivi per la presenza di una Sindrome di Sheehan. Tale affezione fa riferimento ad un quadro di ipopituitarismo post-partum legato ad una necrosi ischemica ipofisaria conseguente a grave ipotensione o shock, secondari a massiva emorragia che si verifica nel corso o poco dopo il parto (3).
Solitamente le pazienti affette da Sindrome di Sheehan giungono all’attenzione clinica dopo mesi o anni dal parto e presentano generalmente una storia di severo sanguinamento uterino post-partum, mancata montata lattea, non ripresa di regolarità del ciclo mestruale associata ad un corteo di altre manifestazioni cliniche, talvolta aspecifiche (astenia, precoce esauribilità muscolare, disappetenza) riconducibili ad un quadro variabile di insufficienza adeno-ipofisaria (4).
Più raramente la diagnosi viene posta nella fase acuta post-partum: in tali circostanze il deficit funzionale ipofisario è particolarmente severo e spesso l’iponatremia (e l’ipoglicemia) costituiscono le spie biochimiche più utili ai fini di un corretto inquadramento diagnostico (5).
Bibliografia di riferimento
- Thompson C, Berl T, Tejedor A, Johannsson G. Differential diagnosis of hyponatremia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2012; 1: S7-S15
- Cuesta M, Thompson C. The relevance of hyponatremia to perioperative care of surgical patients. The Surgeon 2015; 13: 163-169
- Kelestimur F. Sheehan’s Syndrome. Pituitary 2003; 6: 181-188
- Roberts DM. Sheehan Syndrome. Am Fam Physician 1998; 37:223-227.
- Bunch TJ, Dunn WF, Basu A, Gosman RI. Hyponatremia and hypoglycemia in acute Sheehan’s syndrome. Gynecol Endocrinol 2002; 16: 419-423
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