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RIASSUNTO
Importance: Active surveillance of low-risk papillary thyroid cancer (PTC) is now an accepted alternative to immediate surgery, but experience with this approach outside of Japan is limited. The kinetics (probability, rate, and magnitude) of PTC tumor growth under active surveillance have not been well defined.
Objective: To describe the kinetics of PTC tumor growth during active surveillance.
Design, setting, and participants: Cohort study of 291 patients undergoing active surveillance for low-risk PTC (intrathyroidal tumors ≤1.5 cm) with serial tumor measurements via ultrasonography at a tertiary referral center in the United States.
Intervention: Active surveillance.
Main outcomes and measures: The cumulative incidence, rate, and magnitude of the change in tumor diameter or volume, as well as associations with patient and tumor characteristics.
Results: Of the 291 patients, 219 (75.3%) were women; mean (SD) age was 52 (15) years. During a median (range) active surveillance of 25 (6-166) months, growth in tumor diameter of 3 mm or more was observed in 11 of 291 (3.8%) patients, with a cumulative incidence of 2.5% (2 years) and 12.1% (5 years). No regional or distant metastases developed during active surveillance. In all cases, 3-dimensional measurements of tumor volume allowed for earlier identification of growth (median, 8.2 months; range, 3-46 months before increase in tumor diameter). In multivariable analysis, both younger age at diagnosis (hazard ratio per year, 0.92; 95% CI, 0.87-0.98; P = .006) and risk category at presentation (hazard ratio for inappropriate, 55.17; 95% CI, 9.4-323.19; P < .001) were independently associated with the likelihood of tumor growth. Of the tumors experiencing volume growth, kinetics demonstrated a classic exponential growth pattern, with a median doubling time of 2.2 years (range, 0.5-4.8 years; median r2 = 0.75; range, 0.42-0.99).
Conclusions and relevance: The rates of tumor growth during active surveillance in a US cohort with PTCs measuring 1.5 cm or less were low. Serial measurement of tumor volumes may facilitate early identification of tumors that will continue to grow and thereby inform the timing of surveillance imaging and therapeutic interventions.
COMMENTO
La prevalenza di tumore tiroideo è aumentata significativamente a livello mondiale, tuttavia tale incremento è dovuto principalmente alla diagnosi di carcinomi papillari (PTC) di piccole dimensioni. A tal riguardo, due ampi studi prospettici in popolazioni giapponesi hanno dimostrato, nel contesto di un programma di sorveglianza attiva alternativo alla terapia chirurgica, la crescita del tumore e la comparsa di metastasi linfonodali solo in una minoranza dei casi, rispettivamente nel 5-7% e 1-2%, durante un follow-up di circa 5 anni. Dato il loro comportamento indolente, le recenti linee guida della American Thyroid Association suggeriscono come opzione la sorveglianza attiva nei pazienti con microcarcinomi papillari intratiroidei e nei soggetti con un'aspettativa di vita limitata e/o con comorbidità a priorità più elevata.
Lo studio di Tuttle et al. ha valutato la cinetica della crescita di PTC in un programma di sorveglianza attiva presso presso il Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) negli Stati Uniti.
I criteri di inclusione erano: noduli tiroidei ≤1.5 cm nella dimensione massima classificati come Bethesda V o VI senza evidenza clinica o radiologica di estensione extratiroidea, invasione di strutture locali o metastasi regionali o distanti. L’ecografia del collo è stata eseguita ogni 6 mesi per 2 anni e poi ogni anno. Un aumento del volume del tumore >50% rispetto al basale è stato considerato significativo. La tiroidectomia era consigliata se il tumore incrementava di 3 mm nel diametro maggiore o se vi erano estensioni extratiroidee, coinvolgimento linfonodale o metastasi a distanza.
Sono stati arruolati 291 pazienti seguiti per una mediana di 25 mesi (range, 6-166). Al momento della pubblicazione, il 95.9% dei pazienti è rimasto sotto sorveglianza attiva. Di 11 pazienti (3.8%) che hanno dimostrato un aumento delle dimensioni del tumore di ≥3 mm, 5 (1.7%) sono stati sottoposti a tiroidectomia e 6 (2.1%) sono stati programmati o hanno rifiutato l'intervento chirurgico. Altri 5 pazienti (1.7%) hanno scelto di sottoporsi ad intervento chirurgico nonostante non ci fosse evidenza di crescita del tumore. Nessuno dei 10 pazienti sottoposti ad intervento chirurgico presentava caratteristiche ad alto rischio all’esame istopatologico, inclusa l'estensione extratiroidea o il coinvolgimento linfonodale. Nessuna metastasi regionale o distante si è sviluppata durante la sorveglianza attiva nell'intera coorte.
Tutti i tumori con una crescita ≥3 mm hanno dimostrato anche un aumento del volume > 50%. Un aumento > 50% del volume del tumore ha preceduto un aumento di 3 mm del diametro del tumore in tutti i casi di una mediana di 8.2 mesi (intervallo 3-46) ed è stato osservato in 35 pazienti (12.7%).
I pazienti di età inferiore ai 50 anni alla diagnosi avevano una probabilità cira 4 volte maggiore di presentare una crescita del diametro tumorale ≥3 mm rispetto ai pazienti di età pari o superiore a 50 anni (27.3% vs 4.6% a 5 anni; hazard ratio [HR] 4.5; IC 95% 1.2 -17.0). Una relazione simile è stata osservata tra l'età del paziente e il volume del tumore. I tumori con un aumento del volume del 50% hanno dimostrato la classica cinetica di crescita esponenziale, con un tempo di raddoppiamento mediano di 2.2 anni (range, 0,5-4,8).
In conclusione, i PTC più piccoli e a basso rischio rimangono stabili per almeno 2 anni durante la sorveglianza attiva. I pazienti di età inferiore ai 50 anni hanno maggiori probabilità di avere una crescita precoce del tumore. Un aumento del volume del tumore precede costantemente la crescita del tumore e può essere utilizzato per prevedere la necessità di un intervento chirurgico.
Tuttle et al. hanno condotto il primo studio di sorveglianza attiva per tumori tiroidei a basso rischio in una popolazione non asiatica e le osservazioni sono risultate in linea con gli studi giapponesi. L'attuale studio fornisce rassicurazioni sul fatto che la sorveglianza attiva sia una strategia sicura per i pazienti adeguatamente selezionati e a basso rischio. Tuttavia, tale programma richiede la presenza di ecografisti e citopatologi altamente specializzati il che potrebbe limitarne la fattibilita’ solo presso centri di riferimento terziario; inoltre i dati derivano da un periodo di osservazione a breve termine. E’ pertanto fondamentale un follow-up a lungo termine per distinguere i pazienti che potranno definitivamente evitare la tiroidectomia da quelli che progrediranno fino al punto di dover ricorrere alla terapia chirurgica.
Infine, è opportuno sottolineare che il volume del tumore, il cui aumento ha preceduto la crescita del diametro della lesione di una mediana di 8 mesi, può essere usato come indicatore precoce di progressione e dunque della necesita’ di trattamento di chirurgico di questi pazienti e che anche il profilo genetico dei tumori della tiroide potrebbe essere incluso nel processo di selezione per la sorveglianza attiva di queste lesioni..
Tania Pilli
U.O.C. Endocrinologia
Azienda Ospedaliera Universitaria Senese
Viale Bracci 1, Siena, 53100
E-mail: [email protected]
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