Week Endo Quiz

 

Quiz Week Endo

Quiz 37

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"La quiete dopo la tempesta..."

Uomo di 54 anni affetto da cirrosi epatica HCV correlata (HCV RNA positivo, classe Child-Pugh B8, complicata da varici esofagee, gastropatia congestizia di grado moderato e pregressa peritonite batterica spontanea) viene inviato in consulenza dall’UO di Epatologia per il riscontro di elevati valori di glicemia

E.O.: Peso 67 kg h 175 cm BMI 21.9 Kg/m² CV 90 cm
Il paziente mostra i seguenti esami ematochimici:
  • Glicemia a digiuno 129 mg/dl
  • Curva glicemica di laboratorio: h 8.00 h 10.30 h 12.00 h 16.00 126 mg/dl 158 mg/dl 397 mg/dl 386 mg/dl
  • HbA1c (HPLC) 7.5%
  • Media dei profili glicemici domiciliari mediante autocontrollo:
 
Figura1  
Per gli elevati valori post-prandiali e per cirrosi epatica scompensata in paziente con aspettativa di vita ridotta, è stata prescritta terapia insulinica (Insulina Lispro ai 3 pasti principali) con successivo miglioramento del compenso glicemico.
Da dicembre 2015 a maggio 2016 il paziente è stato sottoposto a terapia antivirale con Harvoni (1 cp/die per 24 settimane), con miglioramento delle condizioni cliniche generali e della classe Child-Pugh e completa risposta virologica.
Ultimo controllo ambulatoriale ad ottobre 2016, dopo 2 mesi di sospensione della terapia insulinica da parte del paziente: dopo che il paziente aveva sospeso la terapia insulinica da 2 mesi:
  • HbA1c (HPLC) 7.5%
  • Media dei profili glicemici domiciliari mediante autocontrollo:
 
Figura2
 

A questo punto, dato il netto miglioramento della condizione epatologica, quale strategia terapeutica sembra essere la più corretta per la gestione del diabete?

Risposte
1) Terapia con metformina e repaglinide
2) Terapia con metformina e incretine
3) Terapia insulinica o con sulfanilurea
4) Nessuna terapia


La risposta corretta è la risposta numero: 2

Risposta Corretta Nr. 2

Terapia con metformina e incretine

  • perchè
Nei pazienti con cirrosi epatica è di frequente riscontro una condizione di ridotta tolleranza glucidica o diabete mellito (rispettivamente fino al 96% e al 30% dei casi). Si crea uno stato di iperinsulinemia dovuto, da un lato a una minore clearance epatica dell’insulina e agli shunts portosistemici, e dall’altro a uno stato di insulino resistenza. Nonostante in alcuni pazienti affetti da cirrosi epatica l’aspettativa di vita sia ridotta, bisogna trattare l’iperglicemia perché i pazienti cirrotici con diabete mellito hanno una più elevata mortalità, una maggiore gravità e progressione del danno epatico e un aumentato rischio di sviluppare epatocarcinoma.
La terapia insulinica rimane la terapia d’elezione nel paziente con cirrosi epatica non compensata. Nel caso del paziente con cirrosi epatica ben compensata (funzione epatica e renale nella norma) è opportuno valutare altre strategie terapeutiche poiché la scelta della terapia può influenzare la sottostante patologia epatica. I farmaci che aumentano i livelli circolanti di insulina (insulina e sulfoniluree) sono associati a un rischio più elevato di epatocarcinoma; tale rischio viene annullato dalla terapia con insulino-sensibilizzanti (metformina e pioglitazone). Pertanto la strategia terapeutica deve preferire gli insulino-sensibilizzanti (basso rischio di ipoglicemia), almeno in condizioni di danno epatofunzionale lieve-moderato. Inoltre bisogna porre attenzione a prescrivere terapie farmacologiche ad eliminazione epatica, come per esempio la repaglinide, le sulfoniluree e alcune molecole della categoria delle incretine, quali vildagliptin e saxagliptin.
Pertanto, la terapia più corretta tra quelle proposte, sebbene non ci siano linee guida puntuali a tal riguardo, sembra essere la terapia con metformina (effetto favorevole sulla NAFLD e NASH e protettivo per HCC) e incretine (elevati valori di DPP-4 nei pazienti con cirrosi epatica HCV correlata). L’uso della monoterapia con metformina o la terapia con pioglitazone potrebbero essere altre possibili opzioni, ma si ritiene utile associare le incretine per la duplice patogenesi del diabete mellito (insulino-resistenza e aumento di DDP-4). Inoltre in corso di terapia con pioglitazone, per motivi precauzionali, è opportuno valutare periodicamente la funzionalità epatica e il possibile aumento della ritenzione idrica.
 

Bibliografia di riferimento

 
  1. Garcia-Compean D, Jaquez-Quintana JO, Gonzalez-Gonzalez JA, Maldonado-Garza H 2009 Liver cirrhosis and diabetes: risk factors, pathophysiology, clinical implications and management. World Journal of Gastroenterology 15:280-288.
  2. De Marco R, Locatelli F, Zoppini G, Verlato G, Bonora E, Muggeo M 1999 Cause-specific mortality in type 2 diabetes. The Verona Diabetes Study. Diabetes care 22:756-761.
  3. Wang P, Kang D, Cao W, Wang Y, Liu Z 2012 Diabetes mellitus and risk of hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Diabetes/metabolism research and reviews 28:109-122.
  4. Scheen AJ 2014 Pharmacokinetic and toxicological considerations for the treatment of diabetes in patients with liver disease. Expert opinion on drug metabolism & toxicology 10:839-857.
  5. Itou M, Kawaguchi T, Taniguchi E, Sata M 2013 Dipeptidyl peptidase-4: a key player in chronic liver disease. World Journal of Gastroenterology 19:2298-2306.


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