Week Endo Quiz

 

Quiz Week Endo

Quiz 19

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"Una rincorsa senza fine"

Alla fine del 2004, un uomo di 42 anni, con diabete mellito non insulino dipendente e con storia di ricorrenti fratture costali spontanee negli ultimi 5 anni, si presenta per la prima volta dall’Endocrinologo con ipertensione severa e resistente al trattamento, pletora faciale, iperpigmentazione cutanea, obesità di I classe (BMI 32 Kg/m2) a distribuzione prevalentemente addominale, edemi declivi e strie rubrae addominali. In pochi giorni si conferma la ovvia diagnosi clinica [ severo ipercortisolismo ACTH dipendente con ACTH non responsivo al CRH ma ben responsivo al DDAVP non sopprimibile al test di Nugent, parzialmente sopprimibile al test con alte dosi di desametazone (test di Liddle)]. La RMN identifica una massa ipofisaria invasiva di 2,2 cm3 ad estensione soprasellare con invasione del seno cavernoso e il neurochirurgo effettua una resezione parziale per via transfenoidale. Il post-operatorio decorre senza problemi (non diabete insipido né liquorrea). L’esame istologico rivela un adenoma cromofobo, positivo all’ACTH (70%), PAS negativo, ad architettura solida/diffusa con rare figure mitotiche ed attività proliferativa (Ki-67) nel 2% delle cellule. I segni di ipercortisolismo si attenuano prontamente in conseguenza della scomparsa dell’ACTH dal circolo nonostante un residuo tumorale rilevante, e il paziente diventa anzi gravemente iposurrenalico richiedendo la supplementazione con idrocortisone. Sei mesi dopo il paziente si sottopone a trattamento radioterapico con γ-knife (21 Gy, in singola dose) in conseguenza della rilevata crescita della massa fino a 7.2 cm3. Al trattamento radioterapico fa seguito una modesta riduzione della massa che riprende a crescere tanto che due anni dopo la RMN dimostra la ricrescita del tumore che raggiunge i 27 cm3 infiltrando il seno cavernoso ed estendendosi alle strutture parasellari fino alla carotide. Il quadro clinico peggiora, il paziente sta male, ha mal di testa e nota una riduzione significativa del visus. Il neurochirurgo procede a craniotomia orbito-zigomatica sinistra per una resezione più estesa della massa che all’istologia dimostra vivace attività mitotica, atipie e invasione ossea con raddoppio del Ki-67 (4%) e bassa attività di O-6-methylguanine-DNA metiltransferasi (MGMT) alla valutazione immunoistochimica. La persistenza di un voluminoso residuo ha comportato, successivamente, un ulteriore intervento neurochirurgico con parziale rimozione della massa (immunoistochimica positiva solo per ACTH e Ki-67 drammaticamente aumentato al 18% ). Nonostante l’ulteriore intervento chirurgico ad alto rischio, il tumore, dopo ulteriori sei mesi aveva raggiunto un volume di 31.1 cm3 (dicembre 2008) e si associava a comparsa di metastasi in sede intradurale.
Quale possibilità terapeutica può essere indicata in questo caso?

Risposte
1) Ulteriore resezione neurochirurgica della massa
2) Cyberknife
3) Temozolomide
4) 5-Fluorouracile e Cisplatino


La risposta corretta è la risposta numero: 3
perché:
Il chemioterapico alchilante temozolomide (TMZ), introdotto nel trattamento del glioblastoma multiforme, viene utilizzato anche nel trattamento dei tumori maligni cerebrali come dei tumori neuroendocrini. La sua efficacia dipende dalla “down-expression” della O-6-methylguanine-DNA metil transferasi (MGMT), un enzima capace di riparare il danno specifico del DNA.
La letteratura riporta l’impiego di TMZ in 15 tumori ipofisari aggressivi. Fra questi vi sono cinque casi di ACTH-omi aggressivi, refrattari alla chirurgia e alla radioterapia. Stante la bassa espressione di MGMT (<5%) il paziente nel febbraio 2009 esegue 1° ciclo di trattamento TMZ alla dose giornaliera di 200 mg/m2 di superficie corporea, per os, per 5 giorni. Un secondo ciclo di TMZ a dosi inferiori (150 mg/die) è stato somministrato sette settimane dopo, per 5 giorni, con chiara riduzione della cefalea e drammatica riduzione del volume tumorale (5.2 cm3 da 31.1). Ulteriori due cicli di 5 giorni alla medesima dose di 150 mg/die e a cadenze mensili, furono seguite da ulteriore riduzione della massa a 2.8 cm3 con significativo miglioramento dello stato di benessere fino a oltre due anni dall’ultimo ciclo di trattamento.
Il 5-Fluorouracile e il Cisplatino non sono stati riportati in letteratura per il trattamento in questo tipo di neoplasie. Il trattamento radioterapico con Cyberknife non avrebbe comportato alcun vantaggio supplementare dopo il fallimento del trattamento con Gamma knife. Più di un neurochirurgo ha escluso la possibilità di un ulteriore intervento sia per la localizzazione e l’estensione della massa che per i suoi rapporti anatomici e per la presenza di metastasi intradurale a livello del foramen magnum risultata comunque sensibile alla TMZ

Bibliografia di riferimento

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